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□ 賈衛(wèi)濱

　　誤區(qū)：對不同房顫患者均追求轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律
　　指正：應(yīng)充分考慮風險-獲益比，實施個體化治療
　　對房顫的危害已有共識，多數(shù)情況下，這些危害只能在房顫轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律時才能得到最佳的控制和糾正。AFFIRM研究亞組分析表明，維持竇律可能有更好的生活質(zhì)量，但目前由于抗心律失常藥物在房顫的轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律方面有效性不足，以及對各種不良反應(yīng)的擔憂，所以選擇轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律的策略時應(yīng)慎重考慮：對于陣發(fā)性房顫、不伴器質(zhì)性心臟病的房顫、年齡較輕患者的房顫，都應(yīng)給予積極的治療，應(yīng)當積極用藥將之轉(zhuǎn)為竇律，并積極維持竇律；而房顫持續(xù)時間較長、伴有明顯器質(zhì)性心臟病、年齡偏高的患者，當其心臟已明顯存在解剖學及電學重構(gòu)時，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性和維持竇律的治療都存在一定的困難，不能勉強為之。
　　誤區(qū)：只要心室率偏快，就首選靜推西地蘭
　　指正：伴或不伴心衰時，房顫治療應(yīng)區(qū)別對待
　　不少醫(yī)生存在這樣一個誤區(qū)：面對陣發(fā)性房顫患者無論是否合并心衰，只要心室率偏快需要藥物控制時，總是首選靜推去乙酰毛花苷注射液(西地蘭)，因為它能明顯抑制房室結(jié)的傳導(dǎo)，使心室率明顯下降；而轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律時，大多使用胺碘酮。
　　近年來，國際房顫的治療指南中，對于房顫心室率控制的藥物治療推薦如下：對不伴心衰的房顫存在快速心室率時，不論其是陣發(fā)性、持續(xù)性或持久性房顫，其藥物治療均Ⅰ類推薦口服β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑，以控制患者靜息或活動后的心率，對伴有低血壓或心室率過快需緊急治療時，可應(yīng)用這些藥物的靜脈制劑。這類患者心室率控制的藥物洋地黃和胺碘酮治療僅為Ⅱ類推薦。
　　那么對于房顫合并心衰的患者，應(yīng)如何處理？若為首次診斷的房顫、陣發(fā)性房顫，如果心室率過快，建議首先應(yīng)用洋地黃降低心室率，心室率下降后，未能轉(zhuǎn)律，可以應(yīng)用胺碘酮等復(fù)律治療。若為持續(xù)性房顫，持續(xù)時間大于48小時，心室率較快者建議抗凝治療3周及應(yīng)用洋地黃降低心室率，復(fù)律后繼續(xù)抗凝治療4周。均不建議應(yīng)用普羅帕酮治療；若心室率不快，均不建議應(yīng)用洋地黃治療。
　　另外，對于無器質(zhì)性心臟病、心功能正常的患者，對于房顫轉(zhuǎn)復(fù)，普羅帕酮比胺碘酮更有效。
　　誤區(qū)：偶發(fā)房顫長期抗心律失常藥物(AAD)維持竇律
　　指正：可房顫復(fù)發(fā)后進行轉(zhuǎn)復(fù)治療
　　對于發(fā)作不頻繁的房顫患者，發(fā)作后癥狀可能較重，需要短時間控制病情。長期規(guī)律地服藥預(yù)防其復(fù)發(fā)的必要性不大；長期口服Ⅰ類或Ⅲ類藥物來控制可能1年只發(fā)作幾次的房顫，得不償失，大可以等犯了再治。因而可采用房顫復(fù)發(fā)后頓服藥物或靜脈給藥進行轉(zhuǎn)復(fù)治療。
　　誤區(qū)：只要心房內(nèi)無血栓且無心功能不全均行房顫復(fù)律治療
　　指正：應(yīng)根據(jù)患者個體情況選擇，避免危及患者生命
　　在臨床治療過程中，很多醫(yī)生都有這樣的體會，隨著陣發(fā)性房顫發(fā)作時間的延長，其隨后發(fā)作時間延長，而且頻率增加，此為房顫的“連綴現(xiàn)象”。研究發(fā)現(xiàn)，長期房顫可使竇房結(jié)功能受損，部分患者可發(fā)生病態(tài)竇房結(jié)綜合征，如對這類患者行房顫復(fù)律治療，可發(fā)生竇緩、竇性停搏等危及生命的心律失常。一般來講，持續(xù)性房顫如時間＞1年，就不適宜房顫復(fù)律治療，因此，對房顫發(fā)生時間的判斷是十分重要的。
　　一般認為有下列情況之一者不宜進行房顫復(fù)律治療：①左房直徑≥50毫米；②房顫心室率慢，60 次/分左右；③心功能Ⅱ級以上；④房顫的f波普遍導(dǎo)聯(lián)都??；⑤有血栓及甲狀腺功能亢進征象；⑥風濕性心臟瓣膜病史>0.5年或有風濕活動史，其他原因房顫病史>1年；⑦懷疑有病竇綜合征或傳導(dǎo)障礙者；⑧有急性感染及電解質(zhì)紊亂。
　　誤區(qū)：不重視藥物的聯(lián)合應(yīng)用
　　指正：聯(lián)合用藥作用疊加，且減少不良反應(yīng)風險
　　藥物治療房顫時，應(yīng)當重視藥物的聯(lián)合應(yīng)用。AAD組合方法較多，幾乎任意兩種藥物間的搭配都無絕對禁忌。兩類不同的AAD聯(lián)合應(yīng)用時，抗心律失常的作用可疊加，且由于聯(lián)用時劑量的減少，不良反應(yīng)發(fā)生風險也隨之減少。如小劑量的洋地黃與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用時，既能提高房顫的心室率控制，又能減少單一用藥劑量較大時可能發(fā)生的不良反應(yīng)。此外，應(yīng)用AAD治療房顫時，還要注意聯(lián)用的其他藥物的安全性。例如胺碘酮與華法林合用時，可抑制華法林的代謝，因此兩者同服時，應(yīng)根據(jù)INR的測定結(jié)果，適當減少華法林劑量。
　　誤區(qū)：缺乏整體觀，忽略原發(fā)病
　　指正：房顫非獨立疾病，應(yīng)注意對因及對癥治療
　　房顫是一種心律失常，而非一種獨立的疾病。不同的患者可能有不同的病因，并且合并的疾病種類、心功能狀況及年齡差異也很大。因此，要綜合評估患者的病情，對不同的患者，治療目的和方法也不同。任何疾病的治療，都要注意對因和對癥的兼治，才能取得更好的臨床療效，房顫的治療也不例外。治療房顫時不僅應(yīng)當針對房顫給予治療，同時對引發(fā)房顫的可能病因也要兼治。臨床常見的房顫合并感染、離子紊亂、心衰等，不糾正這些因素，房顫很難有效控制，單純加大AAD用量，不良反應(yīng)也會增大。
　　另外，對于心律失常的“上游治療”(針對可能引發(fā)心律失常的疾病給予治療)的收益，目前并未有十足把握。如果為冠心病合并房顫，應(yīng)使用他汀類藥物；合并有高血壓、心力衰竭房顫應(yīng)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素拮抗劑（ARB）。但若為無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性房顫，且無心血管病本身的適應(yīng)證，若單為預(yù)防房顫而應(yīng)用上述藥物，則起不到應(yīng)有的治療作用。在房顫的二級預(yù)防中，臨床試驗也未證實上述藥物并能預(yù)防房顫發(fā)作，因此不必增加無謂的經(jīng)濟負擔。

（責任編輯：秋彤）