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山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院心內(nèi)科 劉長(zhǎng)偉

　　當(dāng)前，阿司匹林已成為冠心病治療指南推薦的一線藥物，冠心病患者只要沒有禁忌證均應(yīng)長(zhǎng)期服用。平時(shí)我們經(jīng)?？梢钥吹揭恍╅L(zhǎng)期服用阿司匹林的患者，肢體會(huì)出現(xiàn)片狀瘀斑，甚至出現(xiàn)重要臟器（如腦、視網(wǎng)膜等）的出血。我們嘗試從辨證論治出發(fā)，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和麝香保心丸，進(jìn)一步完善冠心病的中西醫(yī)結(jié)合辨證論治，以增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。
　　冠心病屬中醫(yī)“胸痹心痛”范疇?！靶乇浴敝钤缫娪凇督饏T要略》，其《胸痹心痛短氣病脈證治篇》將病機(jī)歸結(jié)為陽(yáng)微陰弦，即胸陽(yáng)不振，陰寒痰濁內(nèi)聚，痹阻脈絡(luò)，血瘀氣滯，遇誘因則致陽(yáng)虛陰乘，邪痹心胸，發(fā)為胸痹。該病以溫通散寒、宣痹止痛為治療法則，而到清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》創(chuàng)“血府逐瘀湯”，奠定了活血化瘀治療胸痹的基礎(chǔ)。
　　活血化瘀法在胸痹心痛的治療中有著豐富悠久的中醫(yī)學(xué)理論和大量的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床實(shí)驗(yàn)研究?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病心絞痛的多方位研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀法防治冠心病心絞痛能明顯改善癥狀，提高遠(yuǎn)期療效，因此活血化瘀已成為防治冠心病心絞痛的一種主要治法。
　　現(xiàn)代中醫(yī)一直在探尋中醫(yī)藥的現(xiàn)代化之路，找出中藥治病的有效成分并加以量化，在現(xiàn)代藥理研究及大規(guī)模臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，來(lái)驗(yàn)證中藥有效成分的療效，從而加以推廣。在治療胸痹心痛的歷代方藥中，多以活血化瘀為主要治則，如經(jīng)典的血府逐瘀湯等，其多配伍活血化瘀的中藥，如丹參、川芎、當(dāng)歸等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，活血化瘀藥物的作用主要是抑制血小板功能，防止動(dòng)脈、靜脈血栓形成，抑制血液凝固，增強(qiáng)纖溶活性，促進(jìn)血栓溶解；對(duì)心血管則是通過(guò)改善血液循環(huán)，增加組織血液供給，降低心肌耗氧量，增加代謝，降低血脂，減輕動(dòng)脈粥樣硬化，以達(dá)到防治冠心病心絞痛發(fā)作的目的。阿司匹林的治療作用即通過(guò)抑制血小板的環(huán)氧酶，減少前列腺素的生成，從而抑制血小板聚集，防止血栓形成。兩者有相同的作用靶點(diǎn)及機(jī)理，但活血化瘀類中藥的作用靶點(diǎn)及效果卻遠(yuǎn)不如阿司匹林般明確和確切。綜上所述，在冠心病的現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合辨證論治中，阿司匹林作為活血化瘀的一味良藥，可破血逐瘀，通脈止痛。但中醫(yī)理論認(rèn)為，活血破血必然耗氣傷血，胸痹心痛的病因病機(jī)本為陽(yáng)微陰弦，一味的破血攻伐，必然導(dǎo)致陽(yáng)愈微陰愈弦，陰寒痰濁內(nèi)聚，血脈痹阻，病癥更加明顯。故雖然阿司匹林有很好的抗血小板聚集作用，即中醫(yī)認(rèn)為的活血化瘀之功效，但必須進(jìn)行辨證論治，加以配伍才能更好地發(fā)揮療效，減少副作用。
　　胸痹心痛的病理基礎(chǔ)為本虛標(biāo)實(shí)、氣虛血瘀?！氨咎摗敝感哪I虧虛，陽(yáng)氣虛衰，“標(biāo)實(shí)”則多見為寒、痰、瘀及氣滯阻遏胸陽(yáng)。據(jù)《素問(wèn)·痹論》記載：“心痹者，脈不通。”在正虛的基礎(chǔ)上，臟腑功能失調(diào)所產(chǎn)生的瘀血、痰濁、寒凝、氣滯等實(shí)邪積聚胸中，閉阻心脈而發(fā)病，臨床多兼夾為患，如虛中夾實(shí)或虛實(shí)并重。近年來(lái)，在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI術(shù)）后再狹窄的研究中發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛、血瘀痰阻不僅是冠心病的基本病機(jī)，也可能是PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生的基本中醫(yī)病機(jī)。有學(xué)者認(rèn)為，PCI術(shù)后再狹窄的病位在心，是一種本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的疾病，“標(biāo)實(shí)”以血瘀為多，痰濁、氣滯亦不少，“本虛”包括五臟之虛，即心、肝、脾、肺、腎等臟器，但以心虛為主。綜上所述，無(wú)論是冠心病還是PCI術(shù)后，本虛標(biāo)實(shí)、氣虛血瘀均是病理基礎(chǔ)，西醫(yī)治療主要以抗血小板聚集為主，配合氯吡格雷、硝酸酯類等藥物，需要進(jìn)行PCI術(shù)。這些藥物及PCI術(shù)等操作可歸屬于中醫(yī)的祛邪治法，具有活血破瘀之功，可導(dǎo)致擴(kuò)張部位絡(luò)脈損傷，氣血從損傷之處流散，從而加重心氣虛衰。心氣虛衰則運(yùn)血無(wú)力，瘀血內(nèi)停，痰濁內(nèi)生，導(dǎo)致心臟事件的發(fā)生。此外，阿司匹林作為抗血小板聚集藥物屬中醫(yī)寒涼之品，更加重了對(duì)正氣的損傷，故臨床中患者常出現(xiàn)疲乏、心前區(qū)寒涼感。在應(yīng)用阿司匹林治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼治，辨證論治，合理配伍。以活血破血之品如阿司匹林為用時(shí)，需配伍培補(bǔ)元?dú)庵?，避免阿司匹林攻伐太過(guò)，陽(yáng)氣過(guò)耗。同時(shí)，因阿司匹林為偏于寒涼之品，配以溫通之品，避免寒涼太過(guò)，同時(shí)也加強(qiáng)了溫通血脈、活血化瘀之效。
　　早在《靈樞·五邪》中即有“心痛”之病名，又有“卒心痛”、“厥心痛”（《素問(wèn)謬刺論》）、“真心痛”（《素問(wèn)厥論》），并且提出“芳香溫通”治法。在麝香保心丸中，麝香和蘇合香可辛散芳香溫通，人參和肉桂可培補(bǔ)元?dú)狻⒁饸w元、益陽(yáng)消陰，配以牛黃可豁痰，冰片、蟾酥可開竅醒神，合用阿司匹林可破血逐瘀，同時(shí)培補(bǔ)元?dú)?，溫通血脈。兩藥合用，共奏活血益氣、溫陽(yáng)通絡(luò)、豁痰醒神之功，使活血不傷氣，溫補(bǔ)不留瘀。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究已證實(shí)，麝香保心丸具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抑制動(dòng)脈粥樣硬化、穩(wěn)定斑塊、保護(hù)血管內(nèi)皮功能的作用，而阿司匹林具有抗血小板聚集、防止血栓形成的作用。兩者合用，針對(duì)血管和血液的兩條途徑，可緩解冠心病的進(jìn)展，減少心絞痛加重、心肌梗死等嚴(yán)重事件的發(fā)生。
　　綜上所述，麝香保心丸與阿司匹林合用是冠心病中西醫(yī)結(jié)合辨證論治的典范，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)防治冠心病的理想結(jié)合。

（責(zé)任編輯：秋彤）