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趙 強(qiáng)

　　本版8月19日以“醫(yī)生自由執(zhí)業(yè) 調(diào)門有點(diǎn)高了”為主題，對(duì)我國(guó)目前開展醫(yī)生多點(diǎn)自由執(zhí)業(yè)狀況及政策障礙進(jìn)行了梳理探討。文章刊登后，得到了各界的熱烈關(guān)注。本期我們請(qǐng)中國(guó)社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心副主任趙強(qiáng)，為大家談?wù)勊壑械拿绹?guó)醫(yī)生執(zhí)業(yè)狀態(tài)。趙強(qiáng)曾在國(guó)外從事醫(yī)院管理近10年。
　　醫(yī)生都是“個(gè)體戶”
　　從傳統(tǒng)上講，美國(guó)的醫(yī)生都是自由職業(yè)者，或者說都是個(gè)體戶。他們自設(shè)診所，自雇員工，自負(fù)盈虧，就像過去中國(guó)的郎中。直到今天，大部分的美國(guó)醫(yī)生(占75%以上)還是或多或少持續(xù)這樣的行醫(yī)方式。
　　通俗講，美國(guó)的醫(yī)生很像中國(guó)開服裝店的老板。他可以開在街上，也可以扎堆開在所謂的“市場(chǎng)”里，或自買攤位，或租賃攤位。做好了就投資開連鎖店，開工廠，開不好就關(guān)門，或轉(zhuǎn)賣，非常自由靈活。醫(yī)生喜歡這種行醫(yī)方式的主要原因是行醫(yī)的自由度和職業(yè)的自主性。當(dāng)然這樣的方式使醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)很重，工作時(shí)間也很長(zhǎng)，連度假的時(shí)間都很少。
　　會(huì)加入醫(yī)院的醫(yī)生團(tuán)體
　　有時(shí)同一地區(qū)同一專科的醫(yī)生為了節(jié)省費(fèi)用，分擔(dān)工作強(qiáng)度，會(huì)結(jié)成合伙人制的集體行醫(yī)方式，或多?？频募w行醫(yī)。這樣做的好處之一就是和醫(yī)療保險(xiǎn)公司談判時(shí)，往往會(huì)因“人多力量大”而取得較好的費(fèi)率。
　　除了在診所看病之外，每個(gè)醫(yī)生都加入當(dāng)?shù)氐囊粋€(gè)或幾個(gè)醫(yī)院的醫(yī)生團(tuán)體。如果不加入醫(yī)院的醫(yī)生團(tuán)體是不能收自己的病人入那家醫(yī)院的。
　　醫(yī)生間競(jìng)爭(zhēng)與合作共存
　　由于美國(guó)醫(yī)生行醫(yī)的獨(dú)立和分散，一個(gè)地區(qū)不同?？频尼t(yī)生之間也形成了頗為復(fù)雜的生態(tài)系統(tǒng)，既要相互競(jìng)爭(zhēng)，又要相互合作。
　　病人一般不熟悉本地區(qū)不同?？频尼t(yī)生姓名、地址、醫(yī)術(shù)高低等情況，而需要他人介紹。通常病人比較信得過的介紹者就是他自己認(rèn)識(shí)的醫(yī)生。因此作為一個(gè)?？漆t(yī)生，其他醫(yī)生的介紹對(duì)于他獲得病人來說至關(guān)重要。競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)鍵當(dāng)然在于本身醫(yī)術(shù)的高低，也取決于他看病是否及時(shí)、對(duì)病人是否友好、病人看病是否方便等因素。提示一點(diǎn)，一個(gè)醫(yī)生給別的醫(yī)生介紹費(fèi)或提成是非法的。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將受到起訴，吊銷行醫(yī)執(zhí)照，而且在本地名譽(yù)掃地，絕無東山再起的可能性。
　　協(xié)會(huì)是醫(yī)生間的黏合劑
　　一個(gè)地區(qū)內(nèi)醫(yī)生之間正式或非正式的組織或者關(guān)系，對(duì)一個(gè)醫(yī)生能否在當(dāng)?shù)爻晒π嗅t(yī)是非常重要的。各地都有醫(yī)生組成的協(xié)會(huì)，這種協(xié)會(huì)起到非正式的行會(huì)作用，對(duì)內(nèi)協(xié)調(diào)不同?？撇煌t(yī)生個(gè)體之間的關(guān)系，對(duì)外則代表醫(yī)生行業(yè)整體。美國(guó)全國(guó)性的醫(yī)生協(xié)會(huì)就是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)，目前大約美國(guó)20%的醫(yī)生是這個(gè)組織的成員。這個(gè)組織對(duì)內(nèi)制定職業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，整合醫(yī)生之間的利益，出版權(quán)威醫(yī)學(xué)刊物，對(duì)外代表所有醫(yī)生介入政府醫(yī)療政策的制定和修改，其游說力量非常強(qiáng)大。
　　醫(yī)生收入受政府和商業(yè)保險(xiǎn)控制
　　對(duì)大多數(shù)病人和醫(yī)生來說，診費(fèi)的大部分并不是病人直接付給醫(yī)生的，而是政府醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司在治療完成后付給醫(yī)生的。
　　保險(xiǎn)公司和醫(yī)生簽訂協(xié)議，規(guī)定病人應(yīng)該向醫(yī)生自付的金額和保險(xiǎn)公司付給醫(yī)生的金額。這個(gè)協(xié)議費(fèi)率的高低一般都是以聯(lián)邦醫(yī)保為基準(zhǔn)，根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r略有變化。不同?？啤⒉煌M織的醫(yī)生由于市場(chǎng)供需情況的不同，在與保險(xiǎn)公司談判時(shí)費(fèi)率也是不同的。
　　雖然聯(lián)邦政府醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)部不直接營(yíng)運(yùn)和控制醫(yī)院，也不使用行政命令強(qiáng)行限價(jià)，但其利用市場(chǎng)手段，通過掌握聯(lián)邦醫(yī)保的賠付和管理，迅速有效地獲得整個(gè)醫(yī)療體系和所有相關(guān)產(chǎn)業(yè)的控制權(quán)。（作者系中國(guó)社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心副主任）

（責(zé)任編輯：秋彤）