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陳秋霖

陳 敏攝

　　閱讀提示：
　　似乎每過一段時(shí)間，就會(huì)熱議一個(gè)解決看病貴看病難問題的靈丹妙方，認(rèn)為“唯有此招，方可解憂”。只是每個(gè)方子或者因?yàn)樽霾幌氯?，或者因?yàn)樽霾坏轿?，都沒能真正靈驗(yàn)，所以妙方也在不斷變化。十多年前一度曾是醫(yī)院轉(zhuǎn)制，近十年來，從全民醫(yī)保到支付制度，到社會(huì)辦醫(yī)，現(xiàn)在又集中到醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。當(dāng)然，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)并不是一個(gè)新話題，只是沒有被重視到“唯有此招，方可解憂”的程度。
　　最近，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的呼聲不斷，被認(rèn)為是解決看病貴看病難問題的關(guān)鍵，并以醫(yī)生“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”作為改革的開端。
　　醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，說法不一
　　其實(shí)，很多討論所指的醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)并不一致?！白杂伞?，是相對(duì)于“管制”而言的。醫(yī)生所受到的管制大致有4項(xiàng)：一是資格認(rèn)證，二是執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入，三是單一雇主，四是開業(yè)準(zhǔn)入。從管制和準(zhǔn)入的角度，現(xiàn)有的討論對(duì)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)大概也有4種理解。
　　第一種：沒有資格認(rèn)證，任何人都可以行醫(yī)，讓市場(chǎng)來挑選合格醫(yī)生。
　　—— 支持的人并不多。
　　除了一些對(duì)市場(chǎng)有極端理解的，畢竟很少人會(huì)接受隨便一個(gè)人都可以對(duì)自己治病開藥，用試錯(cuò)的方式去發(fā)現(xiàn)真正的醫(yī)生。醫(yī)生、律師等行業(yè)本沒有專業(yè)準(zhǔn)入認(rèn)證，對(duì)這些職業(yè)進(jìn)行資格認(rèn)證，正是社會(huì)發(fā)展的產(chǎn)物。
　　我國(guó)的醫(yī)生資格認(rèn)證，在一定意義上，不是嚴(yán)了，而是松了。職業(yè)資格認(rèn)證，一般由行業(yè)協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)，是同行監(jiān)管的手段。認(rèn)證考核的內(nèi)容，除了專業(yè)技術(shù)能力，還有專業(yè)精神和職業(yè)道德。我國(guó)目前更偏重于前者。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)提出建醫(yī)生“黑名單”計(jì)劃，以懲罰違反職業(yè)道德、從事非法活動(dòng)的醫(yī)生。實(shí)際上并沒有必要新建這種制度，完全可以直接納入到醫(yī)生資格認(rèn)證制度中，對(duì)于違反職業(yè)道德的醫(yī)生，暫?；虻蹁N醫(yī)生資格。另外，考慮到我國(guó)城鄉(xiāng)差異和地區(qū)差異，用統(tǒng)一的高標(biāo)準(zhǔn)，就會(huì)出現(xiàn)貧困邊遠(yuǎn)地區(qū)合格醫(yī)生不足，而不合格醫(yī)生又不得不“合理”存在的問題。因此，應(yīng)該考慮因地制宜設(shè)定資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，納入常規(guī)管理，通過教育培訓(xùn)等方式，逐漸實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)并軌。
　　第二種：沒有執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入，只要有醫(yī)生資格，可以在任何地方行醫(yī)。
　　—— 支持的人較多。
　　支持的人較多，但這并不是必然的。筆者曾聽美國(guó)加州的醫(yī)生介紹，加州曾經(jīng)有過對(duì)醫(yī)生在加州行醫(yī)的準(zhǔn)入考試。原因是加州的華人醫(yī)生比較多，而華人醫(yī)生更勤奮，一般周末也出診，這使得當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)量和醫(yī)療費(fèi)用增加，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)支付壓力增加，因此當(dāng)時(shí)政府增加準(zhǔn)入考試，以減少醫(yī)生數(shù)量。也就是說，醫(yī)生執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入，也是調(diào)節(jié)醫(yī)療資源的一種手段。
　　第三種：不限于只受雇于一家醫(yī)院，可以選擇和多少家醫(yī)院簽訂雇傭合同或同時(shí)自己開診所，可稱之為多點(diǎn)就業(yè)。
    —— 醫(yī)生支持的多，院長(zhǎng)反對(duì)的多。
　　對(duì)此種理解，醫(yī)生支持的多，院長(zhǎng)反對(duì)的多。這是意料之中的。醫(yī)生和其他雇員一樣，當(dāng)然希望可以有多份工作和收入，尤其是有技能專長(zhǎng)的人；而院長(zhǎng)作為雇主代表或管理者，當(dāng)然不希望自己的雇員同時(shí)為競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手服務(wù)，甚至開辦同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的私人企業(yè)。這實(shí)際是一個(gè)內(nèi)部管理問題，結(jié)果取決于雇員和雇主之間的談判。如果雇員的知識(shí)技能專有性強(qiáng)，雇主對(duì)其依賴性高，雇主就只能同意其到外面兼職，或者給出更高的報(bào)酬。反之，雇主就有能力不同意。但雇傭雙方在制度上應(yīng)該是公平的，有自主出價(jià)和要價(jià)的權(quán)利。
　　由于現(xiàn)行醫(yī)生的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入是由所在醫(yī)院負(fù)責(zé)辦理注冊(cè)，因此實(shí)際上，醫(yī)生被限定為只能受雇于一個(gè)醫(yī)院。醫(yī)生能否行醫(yī)的生殺大權(quán)，實(shí)際上掌握在醫(yī)院手中，這導(dǎo)致醫(yī)生在和醫(yī)院談判時(shí)處于劣勢(shì)，是不公平的。應(yīng)該將醫(yī)生的執(zhí)業(yè)注冊(cè)和醫(yī)生的雇傭談判分離。醫(yī)生的執(zhí)業(yè)注冊(cè)，是政府為調(diào)節(jié)醫(yī)療衛(wèi)生資源而進(jìn)行的監(jiān)管，醫(yī)生的雇傭談判，是內(nèi)部管理。當(dāng)然，也需要同時(shí)賦予醫(yī)院自主決定是否雇傭醫(yī)生和是否同意醫(yī)生在外兼職的權(quán)力。
　　現(xiàn)在的“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”是指，符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊(cè)后，在兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)的行為，實(shí)際上是介于第二和第三種理解。注冊(cè)“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”后，醫(yī)生可以在多個(gè)地區(qū)或多個(gè)醫(yī)院行醫(yī)，但是注冊(cè)和雇傭?qū)嶋H上還是聯(lián)系在一起。
　　第四種：沒有開業(yè)準(zhǔn)入，醫(yī)生可以自由開辦診所、醫(yī)院。
　　—— 涉及對(duì)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的認(rèn)識(shí)。
　　雖然可能不少人討厭區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃，因?yàn)檫@又是一種限制自由的管制，但是必須看到，區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃是國(guó)際上通行的做法，也是保證可持續(xù)發(fā)展的必然要求。
　　需要改革的是真正落實(shí)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。首先是要更科學(xué)合理地進(jìn)行規(guī)劃。區(qū)域衛(wèi)生并不是針對(duì)特定產(chǎn)權(quán)性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源的規(guī)劃，而且規(guī)劃要根據(jù)人口和健康變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。其次是要將規(guī)劃落到實(shí)處，不能“規(guī)劃規(guī)劃，墻上掛掛”。更為關(guān)鍵的是去除領(lǐng)導(dǎo)干部對(duì)規(guī)劃的人為干預(yù)，不能“批不批，書記說了算”。
　　因此，資格認(rèn)證不但不能廢，還應(yīng)該加強(qiáng)；執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入和雇傭關(guān)系應(yīng)該分離；多點(diǎn)就業(yè)是醫(yī)院管理問題，留給醫(yī)院自主決策；執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入和自由開業(yè)取決于醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃。比較合理的制度是，醫(yī)生在行業(yè)協(xié)會(huì)獲得資格認(rèn)證后，在地區(qū)衛(wèi)生行政部門進(jìn)行執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入注冊(cè)，然后申請(qǐng)自己開業(yè)，或者和醫(yī)院進(jìn)行雇傭談判。由政府根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，審批是否可以開業(yè)，由和醫(yī)院之間的談判決定只在一個(gè)醫(yī)院工作、在多個(gè)醫(yī)院工作，或者同時(shí)自己開業(yè)。
　　推進(jìn)改革莫陷入誤區(qū)
　　目前，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)似乎叫好不叫座，原因是醫(yī)院和醫(yī)生之間的責(zé)權(quán)利關(guān)系沒有理順。無論從何種意義上理解醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，都是醫(yī)生、醫(yī)院、政府之間責(zé)權(quán)利某種形式的調(diào)整。因此，必須改革責(zé)權(quán)利的分擔(dān)。
　　首先，責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)誰(shuí)來承擔(dān)。
　　目前，醫(yī)院承擔(dān)了主要的經(jīng)營(yíng)責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，這種體制在醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)之后可能仍然延續(xù)。但是天下沒有免費(fèi)的午餐，兩種體制各有利弊，想要同時(shí)擁有新舊兩種體制的優(yōu)勢(shì)，不現(xiàn)實(shí)，也不可持續(xù)。
　　多點(diǎn)就業(yè)，涉及醫(yī)生和醫(yī)院之間的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，如果獲益是醫(yī)生的，而風(fēng)險(xiǎn)仍然是醫(yī)院承擔(dān)，改革就不可持續(xù)，尤其是在醫(yī)療糾紛頻發(fā)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)日益增加的環(huán)境下。自由開業(yè)，開業(yè)的診所和醫(yī)生就必須通過購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)等方式承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。
　　其次，投入誰(shuí)來承擔(dān)。
　　醫(yī)生的培養(yǎng)投入很大，除了學(xué)校教育，從畢業(yè)到成為真正的醫(yī)生，需要很大的培訓(xùn)投入，即使成為了醫(yī)生，也需要不斷在職培訓(xùn)。國(guó)外自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生的高收入，一般也是以個(gè)人的高教育投入為基礎(chǔ)。現(xiàn)在醫(yī)生的培養(yǎng)更多是由醫(yī)院承擔(dān)，如果高水平醫(yī)生都選擇多點(diǎn)就業(yè)，醫(yī)院對(duì)醫(yī)生培養(yǎng)的投入動(dòng)力就會(huì)下降。短期內(nèi)因?yàn)樵谢A(chǔ)，有很多高水平醫(yī)生可供“挖來挖去”。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，這個(gè)投入機(jī)制處理不好，將導(dǎo)致中國(guó)醫(yī)生水平出現(xiàn)波動(dòng)，影響一代人。
　　戳破那些看似美好的泡泡
　　如果多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，或者更理想的“自由執(zhí)業(yè)”能夠落實(shí)，毫無疑問，將對(duì)中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系帶來很多實(shí)質(zhì)性變化，但需要理性預(yù)期其所能帶來的成效。
　　首先，不能預(yù)期短期內(nèi)可以明顯增加醫(yī)療供給。對(duì)于看病難看病貴的原因，一個(gè)比較流行的觀點(diǎn)是醫(yī)療供給不足。雖然更客觀的情況是供給不足和供給過剩并存的結(jié)構(gòu)性問題。有的觀點(diǎn)認(rèn)為增加醫(yī)療供給是改革的關(guān)鍵。醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)也被歸為增加醫(yī)療供給的一個(gè)方法。但實(shí)際上能夠多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或自由執(zhí)業(yè)的，往往都是高水平醫(yī)生。他們即使在原來的醫(yī)院，也都是滿負(fù)荷工作，到其他執(zhí)業(yè)點(diǎn)工作，要么減少原來的工作，而這并不能增加供給；要么超負(fù)荷工作，這也不是改革所希望的。
　　其次，不能預(yù)期醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)就能降低醫(yī)療費(fèi)用。有的觀點(diǎn)認(rèn)為通過醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，增加醫(yī)生之間的競(jìng)爭(zhēng)，可以降低醫(yī)療費(fèi)用。但理論和很多實(shí)踐表明，醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果有兩種：如果是患者導(dǎo)向的競(jìng)爭(zhēng)，也就是醫(yī)生、醫(yī)院通過設(shè)備和技術(shù)比拼來競(jìng)爭(zhēng)患者，反而會(huì)推高醫(yī)療費(fèi)用；如果是付費(fèi)者導(dǎo)向的競(jìng)爭(zhēng)，也就是通過控制成本和改善服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)付費(fèi)方（政府或醫(yī)療保險(xiǎn)）的醫(yī)療撥款，才能降低醫(yī)療費(fèi)用。而后者需要有支付方式改革的配合，需要從按服務(wù)項(xiàng)目成本為基礎(chǔ)付費(fèi)的方式，向按病種、按人頭付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變，但這些支付方式的轉(zhuǎn)變恰恰要求醫(yī)院和醫(yī)生之間的契約關(guān)系走向長(zhǎng)期雇傭。（作者單位：中國(guó)社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所）
　　大家一起聊　　
　　深圳一公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人：醫(yī)生如果選擇自由執(zhí)業(yè)，相當(dāng)于要放棄事業(yè)單位的身份，多數(shù)醫(yī)師是不想邁出這一步的。(摘編自《中國(guó)青年報(bào)》）
　　深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)生委醫(yī)政處處長(zhǎng)廖慶偉：目前全市有170多名醫(yī)生申請(qǐng)了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不過主要以民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)生為主，且申請(qǐng)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)最多為兩個(gè)。醫(yī)生要以理性的態(tài)度對(duì)待自由執(zhí)業(yè)，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)有其特殊性，所以首先要確保病人的安全。
　?。ㄕ幾浴稄V州日?qǐng)?bào)》）
　　廖新波（廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)）：深圳的這次改革，至少是邁開了步子，但步子邁得還不夠大。比如醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是否需要單位同意，其實(shí)無需寫到細(xì)則中?，F(xiàn)在醫(yī)生想要多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，還是要在衛(wèi)生系統(tǒng)的網(wǎng)站上備案。這個(gè)也是沒有必要的。你既然自己放棄了審批，只是備案，那為什么不能一紙文件全部說清楚它呢？
　?。ㄕ幾浴敦?cái)新網(wǎng)》）
　　@嘿嘿gg：目前公立醫(yī)院醫(yī)生是全職，支付全額工資獎(jiǎng)金和社保，怎會(huì)允許你隨便脫崗？若簽訂半職用工協(xié)議，并在用工協(xié)議中明確院外醫(yī)療行為與醫(yī)院無關(guān)，醫(yī)生完成醫(yī)院任務(wù)后可自由。
　　@Dr任：國(guó)內(nèi)目前醫(yī)療體制不改不定，以為醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)成一根救命稻草，那就本末倒置了。
　　@醫(yī)生_仲：用多點(diǎn)執(zhí)業(yè)來提高醫(yī)生收入？虧這些閑人想得出來，醫(yī)生是機(jī)器人嗎？在一個(gè)單位已經(jīng)忙得不可開交了，每天看數(shù)十個(gè)患者的醫(yī)生，如何再去多點(diǎn)執(zhí)業(yè)？提高醫(yī)生待遇才是硬道理，而不是讓他們自己找食吃！
　　@龔曉明醫(yī)生：醫(yī)改路漫漫，我會(huì)朝著我理想的方向努力，改變醫(yī)療服務(wù)，讓更多的老百姓可以享受醫(yī)療服務(wù)，而不是受苦。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，是我下一步要走的路。
　　@華西醫(yī)院廖志林：醫(yī)生和醫(yī)院的關(guān)系，如店大欺客、客大欺店。所以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一般會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)極端，一是低級(jí)選手，找不到好醫(yī)療機(jī)構(gòu)，哪有活就奔哪里。二是高級(jí)大佬，可以挑選醫(yī)院，誰(shuí)出錢多就給誰(shuí)干活。一般有固定好醫(yī)院的中等醫(yī)生，要自由還得修煉。因此說得再熱鬧，真能并愿意多點(diǎn)的醫(yī)生有限。
　　@急診科女超人于鶯：自由執(zhí)業(yè)從政策放開到真正實(shí)施，阻力依舊重重。院長(zhǎng)管理層其實(shí)并不怎么擔(dān)心人才外流，科室主任，學(xué)科帶頭人真正會(huì)走的能有幾人？個(gè)中原因耐人回味。還有可能是公立醫(yī)院外賓部獨(dú)立出來變成私立醫(yī)院，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)變成了在一個(gè)院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的公私兩點(diǎn)執(zhí)業(yè)，院長(zhǎng)直接變成董事長(zhǎng)。靜觀其變！

（責(zé)任編輯：秋彤）