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天津市腫瘤醫(yī)院肝膽腫瘤科主任 宋天強(qiáng)

　　臨床上，有因結(jié)石、息肉而對(duì)膽囊癌憂心忡忡者，也有明顯是高危人群卻錯(cuò)過(guò)檢查者，還有偶然發(fā)現(xiàn)了膽囊癌卻未完全切除者。隨著相關(guān)研究的深入，對(duì)于上述患者我們已能提供更好的幫助。
　　膽囊癌是一種侵襲性很強(qiáng)的惡性腫瘤，具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早、可直接浸潤(rùn)肝組織、易發(fā)生腹腔種植和血行轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。其死亡率很高，5年生存率<5%，平均生存期為5～8個(gè)月。因遠(yuǎn)期療效差于肝癌及胰腺癌，是名副其實(shí)的癌中之王。
　　高危因素：
　　老年女性、大結(jié)石、腺瘤樣息肉
　　原發(fā)性膽囊癌的病因目前尚不清楚。但膽囊炎、膽石癥、細(xì)菌感染、膽汁酸代謝紊亂、膽囊黏膜增生等與膽囊癌發(fā)生相關(guān)，已成為人們的共識(shí)。另外，高脂飲食、吸煙、嗜酒也是膽囊癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。膽囊癌男女發(fā)病之比為1∶2.7，平均發(fā)病年齡為65.2歲。早期常無(wú)特異性的癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期階段，只有可外科切除者可獲得較長(zhǎng)的生存期。
　　根據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，膽囊癌同時(shí)伴有膽囊結(jié)石患者占31.6%；膽囊癌的發(fā)生與結(jié)石的大小關(guān)系密切，結(jié)石直徑<10mm者，膽囊癌的發(fā)生率為1.0%；結(jié)石直徑為20～22mm者，膽囊癌的發(fā)生率為2.4%；結(jié)石直徑>30mm者，膽囊癌的發(fā)生率為10%。
　　膽囊息肉分為膽固醇性息肉和腺瘤樣息肉，腺瘤樣息肉如果為單個(gè)、廣基型息肉，直徑>1cm，惡變的幾率就會(huì)大大增加。國(guó)外有研究表明，膽囊的良性息肉與膽囊腺瘤和膽囊癌之間可能存在發(fā)病順序的關(guān)系，通常不典型增生發(fā)展至癌需要3～10年。而膽固醇性息肉則不會(huì)癌變，所以遇到這類患者大可讓他放寬心。
　　總之，臨床上遇到60歲以上中老年女性，患有充滿型膽結(jié)石或有超過(guò)1厘米的膽囊息肉或者是瓷性膽囊，需格外強(qiáng)調(diào)定期密切復(fù)查甚至進(jìn)行膽囊預(yù)防性切除。如果患者接受結(jié)石或息肉手術(shù)，則需術(shù)中送快速病理檢查，避免術(shù)后確診為癌而行二次手術(shù)。
　　診斷組合：
　　腫瘤標(biāo)志物+B超+核磁共振
　　腫瘤標(biāo)志物的測(cè)定為膽囊癌診斷提供了很多幫助。如血清癌胚抗原（CEA）>4ng/ml時(shí)，診斷有臨床表現(xiàn)的膽囊癌特異性為93%，敏感性為50%；CA199血清水平>20U/ml的敏感性為79.2%，特異性為89.2%。但早期癌變時(shí)可能并不升高，或者當(dāng)合并有其他消化道疾病及某些腫瘤時(shí)，該檢查會(huì)有假陽(yáng)性結(jié)果出現(xiàn)，因此必須結(jié)合影像學(xué)檢查。
　　B超是顯示膽囊最簡(jiǎn)單、可靠的方法。由于檢查簡(jiǎn)便無(wú)損傷可反復(fù)使用，是膽囊癌篩查的理想工具。B超診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%以上，為診斷膽囊疾病的首選檢查方法。隨著儀器的不斷換代，目前不但可以明確地觀察到膽囊病變的大小，而且通過(guò)對(duì)病變組織血流的觀察有助于判定是否有癌變的發(fā)生，并且可以觀察到是否有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟是否受累，有經(jīng)驗(yàn)的檢查者甚至可以判定病變累及到膽囊的哪一層。
　　MRI因具有良好的組織對(duì)比性以及多層面的成像特點(diǎn)，已成為發(fā)現(xiàn)膽囊癌理想的手段。MRI可以發(fā)現(xiàn)膽囊壁的增厚、腫瘤的肝實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大。
　　T1b期膽囊癌：
　　膽囊切除+肝Ⅳ、Ⅴ段切除+淋巴結(jié)清掃
　　膽囊癌早期無(wú)特征性表現(xiàn)，與慢性膽囊炎較難鑒別，因此患者大多會(huì)在綜合醫(yī)院進(jìn)行首診，許多膽囊癌是在因?yàn)槟懡Y(jié)石或者膽囊炎行膽囊切除術(shù)或在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)的。
　　完整切除腫瘤可能是治愈膽囊癌的唯一手段。在不同的情況下，膽囊癌的外科治療方法迥異，患者的預(yù)后明顯不同。膽囊癌的臨床分期是膽囊癌手術(shù)切除范圍及預(yù)后的決定性因素。
　　T1a期膽囊癌僅侵犯膽囊黏膜或黏膜固有層，這個(gè)期別的膽囊癌由于幾乎不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單純的膽囊切除術(shù)就可達(dá)到治愈，因此無(wú)需二次手術(shù)。大量的研究證實(shí)，對(duì)于經(jīng)病理證實(shí)的T1a期膽囊癌患者，單純膽囊切除術(shù)的5年生存率為100%，但必須保證膽囊管切緣陰性。
　　近期研究的焦點(diǎn)集中在T1b期，即膽囊癌侵至肌層時(shí)，能否單純切除膽囊呢？以往的觀點(diǎn)認(rèn)為肌層依然在膽囊局部，因而對(duì)T1b期行單純切膽囊者大有人在。不過(guò)，近期的多個(gè)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不支持這一觀點(diǎn)。在去年世界肝膽胰大會(huì)上，來(lái)自美國(guó)的同行對(duì)比研究了近千名T1b膽囊癌患者的治療效果，結(jié)果顯示，單純切除膽囊的患者無(wú)論生存率還是復(fù)發(fā)率均差于接受標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)治療的患者。根治性切除術(shù)的5年生存率為70%～90%，而單純膽囊切除術(shù)其5年生存率為40%～50%。
　　因此，T1b期膽囊癌與T2膽囊癌一樣，應(yīng)行膽囊切除+肝Ⅳ、Ⅴ段切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)這些患者，根治性切除術(shù)是最好的方法。

（責(zé)任編輯：秋彤）