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山東省中醫(yī)院院長(zhǎng) 楊傳華

　　高血壓的病機(jī)變化以肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎氣虧虛為辨識(shí)著力點(diǎn)，呈現(xiàn)“初病在肝、病中由肝及脾、久病入腎”的病程進(jìn)展特點(diǎn)和“中青年在肝、中老年及腎”的年齡分布特點(diǎn)。遵循方證對(duì)應(yīng)原則，筆者在肝、脾、腎的臟腑病位層面選取代表性證候，闡釋從肝脾腎論治高血壓的基本指導(dǎo)框架，為證治體系的創(chuàng)新提供了理論依據(jù)。
　　初病在肝 久病入腎
　　高血壓的發(fā)生與先天稟賦及體質(zhì)因素密切相關(guān)，木旺體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、陰虛體質(zhì)是常見的流行因素。中醫(yī)學(xué)的“先天”、“體質(zhì)”的病因觀得到現(xiàn)代遺傳學(xué)的證實(shí)，高血壓等代謝疾病的家族或群體聚集特征即是對(duì)中醫(yī)這一病因觀的科學(xué)印證。稟賦源諸先天，腎為先天之本，若先天腎氣、腎精不足，導(dǎo)致臟腑氣血陰陽(yáng)的偏盛偏衰均可直接或間接引發(fā)本病。
　　飲食失調(diào)、勞逸失當(dāng)及內(nèi)傷七情為后天獲得性發(fā)病因素，基本涵蓋了現(xiàn)代各種不良生活方式，由此而發(fā)病者可見于老、中、青各年齡段，頑固性高血壓也多與上述因素的持續(xù)存在有關(guān)；而從病因與藏象的邏輯對(duì)應(yīng)關(guān)系上分析，肝、脾、腎三臟發(fā)揮了關(guān)鍵的作用。
　　《素問·上古天真論》中關(guān)于“女子七七”、“男子八八”盛衰的描述，概括解釋了隨著年齡增長(zhǎng)，腎氣由盛而衰，臟腑形體老化的自然規(guī)律。“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”（《靈樞·海論》），多見于老年高血壓患者，尤以老年單純收縮期高血壓為著，其病本為腎虧。另一種情況則是高血壓病久，隨著臟腑、陰陽(yáng)、氣血的病理轉(zhuǎn)化，終致腎氣虧虛，所謂“久病及腎”，多見于高血壓病程較長(zhǎng)者。
　　總之，高血壓是由于上述各種病因所導(dǎo)致的肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)。存在“初病在肝、病中由肝及脾、久病入腎”的不同階段特點(diǎn)，此其常。也有發(fā)病“直中”的患者，不一定循此規(guī)律，為其變。
　　中青在肝 中老及腎
　　根據(jù)方證對(duì)應(yīng)的原則，在肝、脾、腎每一病理環(huán)節(jié)及其臟腑轉(zhuǎn)化的不同階段靈活采用對(duì)應(yīng)的治法和方藥。
　　肝失疏泄（肝火亢盛證）：
　　素體木旺或者情志刺激等因素均可導(dǎo)致肝失疏泄，臨證中可見以肝失疏泄為軸心的不同病理環(huán)節(jié)的證候表現(xiàn)。肝失疏泄常見的代表病機(jī)類型是肝郁化火或肝陽(yáng)上亢，肝郁化火為純實(shí)無(wú)虛，肝陽(yáng)上亢則為實(shí)中微虛，二者在虛實(shí)屬性上均以“肝實(shí)”為主，多見于高血壓的中早期、中青年患者。
　　證候：頭痛頭脹，眩暈明顯，急躁易怒，面紅目赤，脅肋灼痛，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)。
　　治法：疏肝解郁，清肝瀉火。方藥：自擬調(diào)肝降壓散。藥用柴胡、香附、佛手、夏枯草、梔子、黃芩、丹皮、菊花、雙鉤藤。
　　兼有氣滯血瘀，可見頭痛、胸脅刺痛、固定不移，或女性月經(jīng)不調(diào)，宜加桃仁、紅花、丹參；兼有肝火擾心，可見心悸、心煩、失眠、多夢(mèng)，宜加生龍骨、生牡蠣、珍珠母、黃連、蓮子心；兼有肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，可見劇烈頭痛、眩暈、惡心嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)硬、手足抽搐，或突然昏倒、不省人事，為中風(fēng)證，宜加羚羊角、鉤藤、珍珠母、石決明、夏枯草；兼有肝郁乘脾，可見脅脹作痛、腹脹食少、便溏不爽，或腹痛欲便、瀉后痛減，宜加白術(shù)、茯苓、半夏；屬肝胃不和者，加吳茱萸、黃連、瓦楞子、代赭石。
　　脾失健運(yùn)（痰瘀互結(jié)證）：
　　脾失健運(yùn)常見的代表病機(jī)類型是痰瘀互結(jié)，多見于血濁、消渴、肥胖等患者，此其常。脾失健運(yùn)可致心血化源不足，心脾兩虛；痰瘀阻絡(luò)，無(wú)處不到，可弊阻心脈、壅塞腦絡(luò)、阻滯經(jīng)絡(luò)而為患，此皆為其變。
　　證候：頭目昏蒙，頭重如裹，頭痛以刺痛為主，胸悶脘痞，惡心，嘔吐痰涎，少食納呆，口淡，腹脹，大便不實(shí)，或見肢體麻木，心痛胸痹，舌胖苔膩，色紫暗或有斑點(diǎn)，脈弦澀或滑。
　　治法：健脾化痰祛瘀。方藥：歸脾湯加味。
　　兼有痰火擾心，可見煩躁不寧、心悸、失眠，宜加黃連、竹茹、枳實(shí)、半夏；兼有痰瘀阻絡(luò)，可見心悸、胸痛、胸悶或如物壓，氣短喘促，宜加瓜蔞、薤白、乳香、沒藥、郁金、降香、丹參；或見猝然昏倒、半身不遂、口舌歪斜、肢體麻木或手足拘急，宜加菖蒲、郁金、地龍、僵蠶、全蝎。
　　腎氣虧虛（陰陽(yáng)兩虛證）：
　　腎氣虧虛常見的代表病機(jī)類型是陰陽(yáng)兩虛。腎藏元陰元陽(yáng)，腎虛常常累及他臟，其中又尤以與之水火相濟(jì)的心臟、乙癸同源的肝臟及先后天互資的脾臟為著，且常夾雜痰瘀，多見于老年發(fā)病以及多臟腑陰陽(yáng)衰微、氣血逆亂的高血壓患者。
　　證候：頭昏或眩暈，頭痛，腰膝酸軟，耳鳴耳聾，尿頻遺尿，夜尿多，舌質(zhì)淡，脈象虛弱。
　　治法：補(bǔ)陰益陽(yáng)，化生腎氣。方藥：自擬補(bǔ)腎和脈方。藥用生黃芪、黃精、桑寄生、仙靈脾、炒杜仲、女貞子、懷牛膝、澤瀉、川芎、當(dāng)歸、地龍。
　　兼有腎虛血瘀，可見面色晦暗、唇甲青紫、肢體麻木、尿濁、血尿，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑等，宜加桂枝、桃仁、紅花、澤蘭、益母草；兼有虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，可見手足麻木或震顫，宜加羚羊角、石決明、生龍骨、生牡蠣、全蝎、蜈蚣；兼有脾腎陽(yáng)虛，可見腹部冷痛、小便不利、肢體浮腫、下肢尤甚，或完谷不化，久泄久痢，宜加附子、生姜、云苓、澤瀉、車前子；兼有心腎陽(yáng)虛，可見心悸怔忡、心痛胸悶、氣短乏力、動(dòng)則氣喘，宜加茯苓、豬苓、白術(shù)、炮附子、肉桂、茯苓、防己。

（責(zé)任編輯：秋彤）