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　　福建漳州，近日因一起重大醫(yī)療腐敗案，而進(jìn)入全國公眾的視線。
　　據(jù)福建省漳州市紀(jì)委調(diào)查，從今年年初至今，紀(jì)委近半年內(nèi)共發(fā)現(xiàn)該市直區(qū)縣73家醫(yī)院均涉嫌醫(yī)療腐敗，“無一幸免”。截至發(fā)稿，該市九成醫(yī)生涉案，57名醫(yī)藥代表被抓獲。目前退贓金額已達(dá)2049萬元，平均每人貪腐金額約1.8萬元。
　　醫(yī)院“集體淪陷”令人震驚，而更令老百姓關(guān)切的是：《人民日報(bào)》披露，漳州一些藥品的虛高售價(jià)里，成本只占二成，“公關(guān)費(fèi)”卻能占去一半。
　　幾乎無人否認(rèn)的是，在“看病貴”痼疾中，醫(yī)療腐敗“貢獻(xiàn)”頗多。為何國家屢出重拳，一些藥價(jià)依然“水分十足”？其中，醫(yī)療腐敗究竟能推高幾成藥價(jià)？中國青年報(bào)記者就此展開調(diào)查。
　　“公關(guān)費(fèi)用占藥價(jià)一半”靠譜嗎
　　“藥品生產(chǎn)企業(yè)給經(jīng)銷商的‘營銷’費(fèi)用，一般是藥品中標(biāo)價(jià)的50%左右?！痹谡闹葆t(yī)療腐敗案中，上述媒體調(diào)查得出的數(shù)據(jù)，格外引人注目。
　　這是否意味著，所有藥價(jià)中，都有約一半成了行賄費(fèi)用？
　　“按藥品的品種不同，‘公關(guān)費(fèi)’出入很大。”中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長于明德在接受中國青年報(bào)記者采訪時(shí)表示，“實(shí)際上，從宏觀角度看，銷售費(fèi)用占到藥價(jià)的30%～40%是比較普遍的。既包括了合理銷售支出，也包括用來做關(guān)系的‘灰色支出’?！?br /> 　　于明德會(huì)長告訴記者，像銷售人員的工資費(fèi)用、差旅費(fèi)和其他必須的雜費(fèi)，都算合理銷售支出；剩下的就是不合法、不合規(guī)的所謂“賄賂”。而在他的估算中，后者平均下來，約占到最終藥價(jià)的20%。
　　上述平均數(shù)據(jù)，與漳州所謂“天價(jià)公關(guān)費(fèi)”藥品有一定差距。
　　供漳州涉案醫(yī)藥代表供述，在約50%的營銷費(fèi)中，區(qū)域經(jīng)理一般將15%左右用于“公關(guān)”當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、藥監(jiān)等部門相關(guān)人員，將30%左右給予二級代理及下線業(yè)務(wù)員，這些下線人員負(fù)責(zé)“公關(guān)”各家醫(yī)院。
　　區(qū)域經(jīng)理、二線代理、下線業(yè)務(wù)員……一家大型跨國制藥企業(yè)醫(yī)藥代表張薇（化名）向中國青年報(bào)記者分析，從媒體披露的信息看，差距存在的“秘密”，很可能與上述藥廠采用的“招商式”賣藥模式有關(guān)——而這是國內(nèi)相當(dāng)比例制藥企業(yè)的選擇。
　　“在包括存儲、運(yùn)輸、稅費(fèi)等流通環(huán)節(jié)，已經(jīng)‘吃掉’相當(dāng)比例藥價(jià)的大背景下，鏈條長、環(huán)節(jié)多、費(fèi)用大的‘招商售藥’，更助推了從出廠到最終銷售之間的驚人差價(jià)?！睆堔闭f。
　　為什么這么說？這要從“藥價(jià)是如何形成的”說起。
　　記者查詢國家發(fā)改委官方網(wǎng)站發(fā)現(xiàn)，我國目前藥品定價(jià)機(jī)制大體分三種：即國家發(fā)改委定價(jià)、所在省制定指導(dǎo)價(jià)和企業(yè)自主定價(jià)。其中，前兩者制定的重要依據(jù)為企業(yè)上報(bào)的成本信息，相關(guān)部門在加上合理的利潤之后，從而制定出相應(yīng)政府定價(jià)。但由于政府有關(guān)部門缺乏有效的監(jiān)管手段，在提供定價(jià)的資料時(shí)，企業(yè)往往不如實(shí)提供成本信息，成為業(yè)內(nèi)“潛規(guī)則”。
　　“企業(yè)在上報(bào)成本信息時(shí)，首先將兩類成本計(jì)算在藥價(jià)中：一類是生產(chǎn)成本，如原材料、員工工資、水電費(fèi)等制造費(fèi)用；再一類是其間費(fèi)用，包括管理費(fèi)用、財(cái)務(wù)費(fèi)用和銷售費(fèi)、廣告費(fèi)等?！敝袊t(yī)院協(xié)會(huì)副秘書長莊一強(qiáng)在接受媒體采訪時(shí)介紹，由于生產(chǎn)成本比較難“做花賬”，銷售費(fèi)、廣告費(fèi)等，就很可能成為“隱藏藥價(jià)水分”的黑池。
　　“現(xiàn)在的情況是，流通環(huán)節(jié)所占比例太大，已經(jīng)達(dá)到了了藥品生產(chǎn)成本的數(shù)倍。”江蘇省一家中型制藥企業(yè)經(jīng)理李榮向記者透露，“拿我們廠的泮托拉唑腸溶片（一種治療胃潰瘍、食管炎的常見藥品——記者注）來說，我們的生產(chǎn)成本是幾元錢，出廠定價(jià)是7元錢，但是在醫(yī)院能賣到70元?！?br /> 　　李榮所在藥廠的泮托拉唑腸溶片采用的就是“招商賣藥”，他自曝，流通環(huán)節(jié)成本能占到最終藥價(jià)的70%～80%?！斑@里面包括給醫(yī)生的25%的藥價(jià)返點(diǎn)，也包括給各級代理商的利潤?！?br /> 　　何謂招商賣藥？中國青年報(bào)記者查詢發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)，藥品生產(chǎn)企業(yè)的銷售模式一般有兩種：一種是招商式，即企業(yè)找專門做藥品銷售的代理公司負(fù)責(zé)銷售；一種是醫(yī)藥代表式，即企業(yè)有自己的醫(yī)藥代表，醫(yī)藥代表直接去醫(yī)院賣藥。
　　據(jù)2010年《中國醫(yī)藥報(bào)》報(bào)道，中國80%的醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)終端推廣能力極其有限。它們大多采用“底價(jià)包銷”的模式，由代理商的“倒票”來使自己的藥最終流通到醫(yī)生的處方箋上。而硬幣的另一面是，據(jù)2012年公開資料顯示，我國擁有約1.3萬余家藥品批發(fā)企業(yè)，近40萬家零售藥品門店，遠(yuǎn)高于世界平均水平，但一直難以走出“小、散、亂”的局面。
　　“這樣長的鏈條，層層抽成，每層都必須有足夠的利潤空間才能存活?！睅准掖笮椭扑幤髽I(yè)的醫(yī)藥代表在不同場合告訴中國青年報(bào)記者，按照業(yè)內(nèi)平均每層業(yè)務(wù)員5%的比例計(jì)算，也是一筆可貴的流通成本。
　　更值得注意的是，中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心研究員朱恒鵬提示，為了自身利益最大化，各級代理商就不得不進(jìn)高價(jià)藥、高價(jià)賣，用炒高藥價(jià)的形式，把其中的“公關(guān)費(fèi)用”收回來。
　　“而對鏈條的終端——醫(yī)生來說，在回扣比例不變、15%固定加成不變的情況下，藥品定價(jià)的基數(shù)越高，醫(yī)生的收入就越豐厚?！崩顦s說，這樣一來，醫(yī)與藥很容易“相互成全”，最終埋單的則是患者。
　　醫(yī)療腐敗推高多少藥價(jià)
　　福建漳州73家醫(yī)院“全線失守”令人唏噓，而幾乎無人否認(rèn)，它只暴露了國內(nèi)醫(yī)藥流通領(lǐng)域商業(yè)賄賂的冰山一角。
　　“在藥價(jià)的水分中，流通環(huán)節(jié)占一部分，醫(yī)院占一大部分，一些非正常環(huán)節(jié)也貢獻(xiàn)頗多。”于明德會(huì)長告訴記者，“不能說是哪個(gè)環(huán)節(jié)推高了藥價(jià), 它是被一層層加上去的”。
　　那么，醫(yī)療腐敗大概“貢獻(xiàn)”幾何？
　　于明德會(huì)長告訴記者，在業(yè)內(nèi)，與醫(yī)療腐敗直接關(guān)涉的“灰色支出”占最終藥價(jià)的20%是一個(gè)平均值。另據(jù)中國青年報(bào)記者梳理，在近三年媒體披露的相關(guān)數(shù)據(jù)中，醫(yī)藥代表用來給醫(yī)療系統(tǒng)“做關(guān)系”的成本，少則占到藥價(jià)的5%，多則能達(dá)30%以上。
　　這筆錢流向了誰的口袋？據(jù)漳州市紀(jì)委披露，這次漳州重大醫(yī)療腐敗案，共有1088名醫(yī)務(wù)人員、133名行政管理人員涉案。
　　“除了直接給醫(yī)生‘回扣’等賄賂行為外，我們現(xiàn)實(shí)中存在的醫(yī)療腐敗手段，可以說是五花八門?！遍L期關(guān)注醫(yī)療領(lǐng)域商業(yè)賄賂問題的北斗鼎銘律師事務(wù)所張和律師，在接受中國青年報(bào)記者采訪時(shí)表示。
　　李榮向記者透露，一種藥品要最終賣到消費(fèi)者手上，至少要通過四道關(guān)、與各個(gè)部門打交道：第一關(guān)是通過招投標(biāo)程序，進(jìn)入省一級藥品集中采購目錄；第二關(guān)是進(jìn)入地市一級衛(wèi)生管理部門的藥品目錄；第三關(guān)是醫(yī)院要采購這些藥品；第四關(guān)就是科室內(nèi)醫(yī)生在診療過程中，要開具這些藥品。
　　“注冊涉及藥監(jiān)，價(jià)格涉及發(fā)改委，進(jìn)醫(yī)保涉及人力資源和社會(huì)保障，進(jìn)地方涉及地方招標(biāo)辦，進(jìn)醫(yī)院涉及醫(yī)院院長、科室主任、醫(yī)生等……每個(gè)環(huán)節(jié)都可能存在腐敗空間。”李榮表示。
　　他給記者算了一筆賬：“就拿我前幾年做銷售為例，某種藥品想要進(jìn)入三甲醫(yī)院，少說也要公關(guān)給醫(yī)院的藥事委員委幾萬元，這還只能保證藥品進(jìn)入醫(yī)院。醫(yī)生開藥要回扣，藥房的‘統(tǒng)方’（即醫(yī)藥營銷人員對醫(yī)生用藥量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，按照用量發(fā)放回扣的行為——記者注）人員要打點(diǎn)，有時(shí)保安也是需要做工作的?？傊雠R床（藥品銷售）這邊，水深著呢。”
　　中國青年報(bào)記者進(jìn)一步咨詢了多位醫(yī)藥銷售業(yè)內(nèi)人士后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前，除了以藥品售出多少來計(jì)件返點(diǎn)的“傳統(tǒng)”代金銷售之外，組織醫(yī)生參加學(xué)術(shù)會(huì)議、出國考察、在學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表論文、支付多則數(shù)千元的講課費(fèi)等，都是醫(yī)藥代表常用的促銷手段。
　　“總體來說，本土藥企選擇‘代金銷售’、直接給提成的比例高一些，跨國藥企則更傾向于采用‘學(xué)術(shù)推廣’等隱蔽性強(qiáng)的促銷手段?！币晃粯I(yè)內(nèi)咨詢?nèi)耸窟@樣向中國青年報(bào)總結(jié)。
　　張薇向記者佐證了上述說法。她透露，在她所在的公司，最終藥價(jià)的20%～30%約為運(yùn)營成本，但除去正常支出外，用來做“學(xué)術(shù)推廣”的一般能占到藥價(jià)的5%～10%。
　　記者查詢RDPAC（中國外商投資企業(yè)協(xié)會(huì)藥品研發(fā)行業(yè)委員會(huì)——記者注）主頁獲悉，嚴(yán)格來說，“學(xué)術(shù)推廣”是IFPMA（國際制藥企業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合會(huì)）《全球藥品推廣行為準(zhǔn)則》所允許的。“但正是這5%～10%，也最容易成為滋生‘暗箱交易’的灰色地帶?！睆堔蓖嘎?，在學(xué)術(shù)推廣等“面對面的交流”中，“夾帶”給醫(yī)生提供旅游、休閑、娛樂等活動(dòng)，這種意義上的賄賂，在業(yè)內(nèi)已是通病。
　　“不同領(lǐng)域的藥‘灰色支出’差別較大，總體而言，中藥的回扣比西藥更大?！眹鴥?nèi)規(guī)模最大的醫(yī)藥行業(yè)論壇丁香園醫(yī)學(xué)論壇創(chuàng)始人李天天告訴中國青年報(bào)記者。
　　記者查閱媒體報(bào)道發(fā)現(xiàn)，采用招商賣藥模式的制藥企業(yè)，其涉及的醫(yī)療腐敗形勢恐怕更不樂觀：有的代理商在從生產(chǎn)廠家低價(jià)拿到藥品后，除了動(dòng)用自己的銷售團(tuán)隊(duì)外，還有一種方式是找“槍手”。所謂“槍手”，不屬于銷售公司，但通常跟某家醫(yī)院高層有“過硬”的關(guān)系，只做那一家醫(yī)院的生意。代理商將“槍手”“定點(diǎn)投放”在某家醫(yī)院后，“槍手”拿藥價(jià)與最終售價(jià)之間動(dòng)輒數(shù)十倍的差額，基本全部用來滋養(yǎng)醫(yī)療腐敗了。
　　盡管醫(yī)藥代表“各顯神通”，但相同的是，其中的受賄方，有醫(yī)生的身影，也有醫(yī)藥界官員的身影。據(jù)商務(wù)部統(tǒng)計(jì)，僅在藥品行業(yè)，商業(yè)賄賂每年侵吞的資產(chǎn)就有7.72億元，約占全國醫(yī)藥行業(yè)的16％。
　　終結(jié)醫(yī)療腐敗，誰是利器？
　　全國合理用藥專家委員會(huì)委員肖永紅告訴中國青年報(bào)記者，合理用藥的準(zhǔn)則應(yīng)該是六個(gè)字：安全、有效、經(jīng)濟(jì)，但藥企無序競爭讓它在現(xiàn)實(shí)中變了味兒。
　　“醫(yī)療服務(wù)的特殊性在于，由于醫(yī)生-病人的專業(yè)知識不對等，醫(yī)生的意見占據(jù)強(qiáng)勢地位，當(dāng)藥企以利益‘綁架’或‘游說’醫(yī)生時(shí)，病人多數(shù)情況下只能成為被動(dòng)消費(fèi)者?！北本┐髮W(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院醫(yī)學(xué)倫理與法律研究中心副主任王岳向記者表示。
　　但人人喊打卻“久剿不絕”，這幾乎可以概括醫(yī)藥腐敗的現(xiàn)狀。
　　我國《反不正當(dāng)競爭法》第八條對商業(yè)賄賂行為做出如下規(guī)定：經(jīng)營者不得采用財(cái)物或者其他手段進(jìn)行賄賂以銷售或者購買商品。在賬外暗中給予對方單位或者個(gè)人回扣的，以行賄論處；對方單位或者個(gè)人在賬外暗中收受回扣的，以受賄論處。
　　2008年，最高人民法院、最高人民檢察院發(fā)布了《關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》，《意見》第四條將醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的國家工作人員、非國家工作人員及醫(yī)務(wù)人員受賄、索賄行為按照刑法中的賄賂犯罪進(jìn)行處罰。
　　然而，“利誘”之下屢有“試法者”。
　　內(nèi)蒙古婦幼保健院原院長富景春受賄獲罪，原江蘇常州第七人民醫(yī)院院長因受賄62萬獲刑7年，寧波第一醫(yī)院被曝48名醫(yī)生吃了20%藥價(jià)回扣，珠海9家公立醫(yī)院藥劑科主任栽倒在藥品供貨商的“賄賂門”下，廣東高州市人民醫(yī)院數(shù)十醫(yī)生卷入“回扣門”違紀(jì)金額580多萬元……除福建漳州醫(yī)療腐敗案外，類似丑聞，近年來在不斷上演。
　　“如果一個(gè)魚池里面幾條魚死了，是魚的問題，如果這個(gè)魚池里的魚都死了，可能就得重新來建這個(gè)魚池了?！眹鴦?wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員李玲教授，這樣評價(jià)改革的必要性。
　　那么終結(jié)醫(yī)療腐敗，誰是利器？
　　一種業(yè)內(nèi)經(jīng)典的說法是，導(dǎo)致醫(yī)賄行為大行其道的“主謀”，是現(xiàn)行以藥養(yǎng)醫(yī)的體制。如朱恒鵬認(rèn)為，培養(yǎng)一個(gè)醫(yī)生的高投入，和醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格長期被人為“壓低”，是產(chǎn)生醫(yī)生腐敗行為的主因。而制藥企業(yè)的賄賂，正好契合了“醫(yī)生迅速提高收入”的需求。
　　“藥品集中招標(biāo)難有透明的環(huán)節(jié)，能否中標(biāo)還需要征得各個(gè)醫(yī)療單位的確認(rèn)，迫使藥企不得不‘多次公關(guān)’?！睆埡驼f，一種藥品從生產(chǎn)到消費(fèi)者手上的中間環(huán)節(jié)太多、“權(quán)力尋租”空間大，也是致醫(yī)賄行為屢禁不止的一個(gè)重要因素。
　　此外，李玲教授認(rèn)為，我國藥品市場研發(fā)能力缺乏，藥品同質(zhì)化嚴(yán)重也是一個(gè)重要因素。“招標(biāo)只招了一個(gè)目錄，而生產(chǎn)一種藥有很多廠”，這也迫使制藥企業(yè)不得不競爭擇錢，“公關(guān)中的腐敗越來越大，這個(gè)藥價(jià)虛高成分也就越來越大”。
　　記者注意到，為了終結(jié)“醫(yī)療賄賂加劇藥價(jià)虛高”的怪圈，近年從國家層面到醫(yī)院層面都在探索。
　　近日國家衛(wèi)計(jì)委就召開專項(xiàng)會(huì)議，審議并通過了《2013年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專項(xiàng)治理工作實(shí)施意見》，要推動(dòng)源頭治本，完善藥品集中采購制度，規(guī)范醫(yī)藥購銷秩序，降低藥品虛高價(jià)格。
　　在藥品招投標(biāo)領(lǐng)域，2007年原衛(wèi)生部也下發(fā)《關(guān)于建立醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄的規(guī)定》，探索建立醫(yī)賄行為不良記錄制度。
　　針對代金銷售等賄賂行為，全國一些省市的醫(yī)院，也陸續(xù)安裝了“電子監(jiān)控軟件”，來遏制不法藥企通過“統(tǒng)方”來賄賂醫(yī)生。
　　于明德會(huì)長認(rèn)為，要鏟除腐敗根源不是抓現(xiàn)象，而是建立良好的市場化體制?！搬t(yī)療服務(wù)市場化是大勢所趨?！彼f， “畢竟政府投入再多也不可能把所有事情都辦了，給醫(yī)院充分的、作為獨(dú)立法人的自主權(quán)，讓醫(yī)院去拼價(jià)格、拼服務(wù)，老百姓自然愿意去價(jià)格便宜、服務(wù)好的醫(yī)院看病。最后在醫(yī)保結(jié)算的時(shí)候按人頭付費(fèi)，這樣醫(yī)院的自主性就上來了?！?br /> 　　于明德會(huì)長說，同時(shí)也要嚴(yán)格法律法規(guī)，“收賄受賄見一個(gè)抓一個(gè)?！绷硗?，還要建立良好的激勵(lì)措施，“讓肯于改革、敢于革新技術(shù)、讓老百姓受惠的醫(yī)院得到更多的利益?！?br /> 　　張薇則認(rèn)為，從制藥企業(yè)的角度看，要關(guān)上醫(yī)療腐敗的潘多拉盒子，“終結(jié)‘藥品同質(zhì)化’的局面才是釜底抽薪之舉”。

（責(zé)任編輯：秋彤）