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王虎峰

安　心攝

　　核心閱讀
　　中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰教授近日在其主持的《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)評(píng)估報(bào)告》發(fā)布會(huì)上呼吁：公立醫(yī)院改革應(yīng)盡快“擴(kuò)容”與“擴(kuò)面”。
　　現(xiàn)階段，公立醫(yī)院改革主要是在試點(diǎn)城市的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展，同時(shí)還啟動(dòng)了縣級(jí)醫(yī)院的改革，就整個(gè)醫(yī)療體系來(lái)看，還需要進(jìn)行區(qū)域性的（如地市級(jí)范圍、省級(jí)副省級(jí)城市的一個(gè)區(qū)）的醫(yī)療體系改革試點(diǎn)，進(jìn)一步豐富改革類(lèi)型。
　　目前，僅就城市公立醫(yī)院點(diǎn)上進(jìn)行改革的情況亟須改變，啟動(dòng)一定區(qū)域的區(qū)域性改革試點(diǎn)，這就是“擴(kuò)容”。“擴(kuò)面”是指通過(guò)這一輪醫(yī)改的總結(jié)評(píng)估，有些經(jīng)驗(yàn)到了總結(jié)和推廣的時(shí)候了。17個(gè)試點(diǎn)城市中一些看得準(zhǔn)的經(jīng)驗(yàn)可在其省（市）更大范圍推廣，因?yàn)椴糠轴t(yī)院的改革不足以從全局來(lái)解決看病難、看病貴問(wèn)題，進(jìn)行擴(kuò)容和擴(kuò)面十分迫切。
　　改革有進(jìn)展，也暴露出宏觀面問(wèn)題
　　一般來(lái)講，“點(diǎn)”上越精彩，整體均衡性越差。
　　調(diào)查發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院改革在試點(diǎn)地區(qū)取得了一定進(jìn)展，但同時(shí)也暴露出一些宏觀面的問(wèn)題。比如，就單個(gè)醫(yī)院來(lái)看確實(shí)發(fā)展了、改進(jìn)了，但就整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系而言，并無(wú)明顯改進(jìn)；在試點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的患者體驗(yàn)總體評(píng)價(jià)比較高，但是就全社會(huì)和大部分患者而言評(píng)價(jià)并不高。同時(shí)，在跟蹤調(diào)查的地區(qū)，患者評(píng)價(jià)比較高，而醫(yī)生評(píng)價(jià)相對(duì)比較低。調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員的薪酬還沒(méi)有納入公立醫(yī)院改革的配套政策和正式議程，往往是各醫(yī)院自己酌定。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，應(yīng)該在試點(diǎn)醫(yī)院里探索制度性安排。問(wèn)卷調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員對(duì)未來(lái)改革的預(yù)期比較低或者說(shuō)正在下降，被調(diào)查者表示工作強(qiáng)度大、壓力大，并對(duì)未來(lái)改革表示擔(dān)憂(yōu)。這提示，應(yīng)持續(xù)加大改革力度，營(yíng)造改革氛圍，并制定醫(yī)改的配套政策，盡快建立醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理的工資形成機(jī)制。
　　事實(shí)上，在新形勢(shì)下，主要靠增量投入來(lái)拉動(dòng)改革很難持續(xù)。因此，需要在“擴(kuò)容”、“擴(kuò)面”的基礎(chǔ)上，從區(qū)域統(tǒng)籌角度全面考慮以下幾個(gè)問(wèn)題：醫(yī)療服務(wù)的總供給和總需求的平衡機(jī)制；補(bǔ)供方和補(bǔ)需方的平衡機(jī)制；優(yōu)化資源配置和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總規(guī)模以及結(jié)構(gòu)的關(guān)系；醫(yī)療資源的投入、配置、分享的公平合理和科學(xué)性問(wèn)題；公眾參與和社會(huì)共管的制度化問(wèn)題；相關(guān)利益群體的激勵(lì)和自我約束問(wèn)題等。
　　僅做點(diǎn)狀改革易形成“政策洼地”
　　根據(jù)17個(gè)試點(diǎn)城市的醫(yī)改政策分析發(fā)現(xiàn)，關(guān)于管理服務(wù)以及發(fā)展方面的政策點(diǎn)相對(duì)比較集中，但對(duì)改革中的難點(diǎn)觸及相對(duì)薄弱，這反映出體制機(jī)制問(wèn)題依然是當(dāng)前公立醫(yī)院改革中的主要障礙。從跟蹤樣本醫(yī)院的案例分析來(lái)看，同樣也反映出了這些深層次問(wèn)題。
　　通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，試點(diǎn)城市做得相對(duì)比較多、排名前5的分別是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，加大政府投入，建立公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，提高信息化水平，深化公立醫(yī)院人事制度改革，完善分配激勵(lì)機(jī)制。這5條主要是體現(xiàn)了發(fā)展問(wèn)題、加強(qiáng)管理和服務(wù)問(wèn)題。
　　做得相對(duì)較少、排名后5位的分別為明確各級(jí)政府舉辦公立醫(yī)院的職責(zé)；推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制；加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)安全質(zhì)量監(jiān)管（主要指醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)體系、醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)組織和管理的評(píng)價(jià)）；積極探索管辦分開(kāi)的有效形式；完善醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制。而排名后5位的都是改革的難點(diǎn)，既涉及到政府職能的調(diào)整，又涉及到醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整、醫(yī)藥分開(kāi)，還涉及到內(nèi)部決策機(jī)制。
　　從中可以看出，試點(diǎn)城市對(duì)于自身發(fā)展和內(nèi)部管理服務(wù)方面做得比較多，對(duì)于體制的改革做得比較少。換句話(huà)說(shuō)，改革相對(duì)于發(fā)展來(lái)說(shuō)還略顯遜色。上述問(wèn)題并不是一個(gè)樣板醫(yī)院，一個(gè)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是一個(gè)城市可以解決的，很多是全局性問(wèn)題。比如管辦分開(kāi)、人事制度改革、價(jià)格改革等，這些問(wèn)題涉及到政府職能的轉(zhuǎn)變，涉及到整體事業(yè)單位改革，涉及到整體價(jià)格水平的調(diào)控，需要通過(guò)體制機(jī)制的深層次改革才能解決。
　　以人事制度改革為例，根據(jù)試點(diǎn)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，如果僅在點(diǎn)上做，實(shí)際上往往容易形成“政策洼地”，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)、留住人才起了反作用。改革方向是對(duì)的，但效果是反的。在這種情況下，急切需要進(jìn)行區(qū)域性改革，以期打破單兵突擊、遇到難題“繞著走”的現(xiàn)狀。
　　醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)可由點(diǎn)擴(kuò)面
　　通過(guò)跟蹤調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥簡(jiǎn)單的“物理性”分開(kāi)帶來(lái)了一些新的問(wèn)題。比如由于取消藥品加成，藥價(jià)降低，一些患者小病也進(jìn)大醫(yī)院，造成大醫(yī)院資源浪費(fèi)；“零加價(jià)”賣(mài)藥無(wú)法控制藥品未進(jìn)醫(yī)院前就已經(jīng)虛高的藥價(jià)，也無(wú)法切斷藥價(jià)與醫(yī)院或者醫(yī)生之間的利益鏈。因此，未來(lái)醫(yī)藥分開(kāi)的重點(diǎn)，應(yīng)是從經(jīng)濟(jì)角度切斷藥品在醫(yī)院和醫(yī)生之間的利益鏈。
　　目前，安徽省蕪湖市的醫(yī)藥分開(kāi)改革試點(diǎn)，已經(jīng)完成了從通過(guò)“藥房托管”的“物理性”分開(kāi)，向依托“藥品零差率”的“經(jīng)濟(jì)性”分開(kāi)轉(zhuǎn)變。蕪湖市的醫(yī)藥分開(kāi)改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)值得借鑒：2007年底建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理中心，8家試點(diǎn)醫(yī)院的藥房全部劃歸到藥管中心。隨著改革推行，藥房從醫(yī)院中分離并實(shí)行集中托管的方式暴露出一些問(wèn)題，其中最突出的是醫(yī)院的科研和臨床藥學(xué)服務(wù)從醫(yī)院剝離難以適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，同時(shí)藥管局也無(wú)法承擔(dān)藥房人員的培訓(xùn)、執(zhí)業(yè)、專(zhuān)業(yè)考核和職稱(chēng)晉升的責(zé)任。有鑒于此，2011年9月，8家試點(diǎn)醫(yī)院的藥劑科重新回歸醫(yī)院。同時(shí)，蕪湖市全面取消15%的藥品加成，實(shí)施藥品零差率銷(xiāo)售（不包括中藥材）。
　　藥管中心的職能重新進(jìn)行了定位，并更名為蕪湖市藥品醫(yī)用耗材管理中心，取消了管理醫(yī)院藥房的職能，增加醫(yī)用耗材招標(biāo)、采購(gòu)和監(jiān)管的新職能。此外藥品醫(yī)用耗材管理中心脫離了衛(wèi)生局，直接對(duì)市政府負(fù)責(zé)，成為市政府直屬全額撥款事業(yè)單位。隨著藥品零差率的實(shí)行，蕪湖市用多種補(bǔ)償渠道彌補(bǔ)藥品加成取消后的收入缺口，其中通過(guò)打包招標(biāo)壓縮藥品流通環(huán)節(jié)的利潤(rùn)補(bǔ)償公立醫(yī)院是一項(xiàng)新嘗試。這雖然僅是一項(xiàng)過(guò)渡性政策，卻對(duì)現(xiàn)階段改革的推行很有幫助。
　　醫(yī)藥分開(kāi)應(yīng)該建立在穩(wěn)定的補(bǔ)償機(jī)制基礎(chǔ)上，地方試點(diǎn)醫(yī)藥分開(kāi)應(yīng)該有相應(yīng)的價(jià)格和藥品招標(biāo)政策的配合，以及財(cái)政、社保等政策的支持。
　　特別提示
　　改革不宜選擇性進(jìn)行
　　醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革應(yīng)該是全局性的，要圍繞居民需求來(lái)改，不能選擇性進(jìn)行，應(yīng)該遵循發(fā)展的基本規(guī)律，并按照建設(shè)和完善整體服務(wù)體系來(lái)推進(jìn)改革。
　　目前，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往按照自身利益訴求來(lái)選擇改革內(nèi)容。比如有些所謂的“聯(lián)合體”，實(shí)際就是變相的大醫(yī)院“跑馬圈地”，也就是大醫(yī)院按照自身發(fā)展需求選擇需要聯(lián)合的對(duì)象，致使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)變成了大醫(yī)院的周轉(zhuǎn)站，沖擊著基層衛(wèi)生保障體系，弱化了基層醫(yī)療服務(wù)的功能。
　　做好“擴(kuò)容”與“擴(kuò)面”，一是要有區(qū)域性的概念，按照整體服務(wù)體系來(lái)規(guī)劃設(shè)計(jì)和構(gòu)建。公立醫(yī)院、非公立醫(yī)院，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)、小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)等都要統(tǒng)一考慮，不能顧此失彼。只有將區(qū)域內(nèi)各個(gè)層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)放在一個(gè)盤(pán)子里來(lái)考慮，打通各個(gè)環(huán)節(jié)之間的銜接障礙，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理流動(dòng)，盤(pán)活資源。二是按照居民需求來(lái)考慮。任何改革都要先問(wèn)百姓的意見(jiàn)，看居民是否需要，也就是說(shuō)改革要跟著患者需求走。三是切實(shí)把握好醫(yī)改的目標(biāo)和手段的關(guān)系，切忌“為改革而改革”。有些部門(mén)出臺(tái)的政策重疊，也有的部門(mén)出臺(tái)的政策兼容性差，甚至有些政策脫離了基層實(shí)際。因此，在政策制定上，各部門(mén)都應(yīng)站在方便居民和優(yōu)化整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的高度來(lái)統(tǒng)籌考慮，協(xié)同推進(jìn)。
　　醫(yī)務(wù)人員有點(diǎn)不興奮
　　《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)評(píng)估報(bào)告》對(duì)三個(gè)改革試點(diǎn)地進(jìn)行了深入的點(diǎn)上調(diào)查，分別是重慶市江北區(qū)、安徽省蕪湖市和江蘇省鎮(zhèn)江市。結(jié)果表明，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)改知曉率較高，認(rèn)為改革對(duì)規(guī)范醫(yī)生行為有一定作用，比較支持醫(yī)藥分開(kāi)改革。
　　但是，調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，在改革對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)作用、對(duì)緩解看病難看病貴的幫助及對(duì)醫(yī)改前景等方面，醫(yī)務(wù)人員并不樂(lè)觀。其中，對(duì)蕪湖市第一人民醫(yī)院的調(diào)研結(jié)果較有代表性。
　　改革未對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生明顯激勵(lì)
　　在改革前后的待遇方面，大多數(shù)被調(diào)查者表示收入基本持平，沒(méi)有足夠的正向激勵(lì)作用。在實(shí)行取消藥品加成政策后收入變化方面，選擇“收入增加”的醫(yī)務(wù)人員為0，與2011年相比下降1.7個(gè)百分點(diǎn)；選擇“基本不變”的醫(yī)務(wù)人員占63.9%，與2011年相比下降24.0個(gè)百分點(diǎn)；選擇“收入降低”的醫(yī)務(wù)人員占36.1%，與2011年相比上升25.8個(gè)百分點(diǎn)。
　　在對(duì)整體福利待遇水平的滿(mǎn)意度方面，調(diào)查結(jié)果顯示醫(yī)務(wù)人員的滿(mǎn)意度較低。2012年，選擇“比較不滿(mǎn)意”的醫(yī)務(wù)人員占25.3%，與2011年相比下降0.7個(gè)百分點(diǎn)；選擇“非常不滿(mǎn)意”的醫(yī)務(wù)人員占20.7%，與2011年相比上升1.2個(gè)百分點(diǎn)。
　　對(duì)解決以藥補(bǔ)醫(yī)和
　　看病難看病貴問(wèn)題持保留態(tài)度
　　對(duì)蕪湖市第一人民醫(yī)院的調(diào)查顯示，2012年，在績(jī)效工資的設(shè)計(jì)能否激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員在工作中以病人利益為導(dǎo)向的評(píng)價(jià)中，選擇“激勵(lì)作用不明顯”的醫(yī)務(wù)人員占29.5%，與2011年相比下降2.1個(gè)百分點(diǎn)；選擇“反激勵(lì)”的醫(yī)務(wù)人員占4.5%，與2011年相比上升4.5個(gè)百分點(diǎn)。
　　大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)改政策對(duì)解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”問(wèn)題是否有幫助方面持保留態(tài)度。一院的調(diào)查結(jié)果顯示，2012年，選擇“一般”的醫(yī)務(wù)人員占33.7%，與2011年相比上升11.9個(gè)百分點(diǎn)；選擇“幫助比較小”的醫(yī)務(wù)人員占10.5%，與2011年相比上升6.7個(gè)百分點(diǎn)；選擇“完全沒(méi)幫助”的醫(yī)務(wù)人員占9.3%，與2011年相比下降2.2個(gè)百分點(diǎn)。
　　大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員并不看好醫(yī)改政策對(duì)解決“看病難看病貴”問(wèn)題有幫助。一院的調(diào)查結(jié)果顯示，2012年，選擇“幫助比較小”的醫(yī)務(wù)人員占17個(gè)百分點(diǎn)，與2011年相比上升5.5個(gè)百分點(diǎn)；選擇“完全沒(méi)幫助”的醫(yī)務(wù)人員占10.2%，與2011年相比上升3.8個(gè)百分點(diǎn)。
　　工作強(qiáng)度上升
　　對(duì)改革前景態(tài)度相對(duì)消極
　　一院的調(diào)查結(jié)果顯示：2012年，選擇“編制過(guò)少，工作強(qiáng)度過(guò)大”的醫(yī)務(wù)人員占26.1%，與2011年相比上升19.4個(gè)百分點(diǎn)。
　　2012年參與調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員共有88人。其中，選擇“看好，能夠?qū)崿F(xiàn)預(yù)期目標(biāo)”的醫(yī)務(wù)人員只占22.7%，與2011年相比下降22.8個(gè)百分點(diǎn)；選擇“不看好，對(duì)現(xiàn)狀的改善作用不大”的醫(yī)務(wù)人員占42.0%，與2011年相比上升21.2個(gè)百分點(diǎn)；“不好說(shuō)”的醫(yī)務(wù)人員占35.2%，與2011年相比上升1.4個(gè)百分點(diǎn)。（本報(bào)記者  姚常房整理）

（責(zé)任編輯：秋彤）