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國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 顧雪非

廣西壯族自治區(qū)七旬老村醫(yī)在展示自己的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書。 陸波岸攝

　　閱讀提示：
　　“老無所養(yǎng)”，一直是令眾多村醫(yī)發(fā)愁的大問題。
　　2011年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》指出，要將鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老納入到政策考慮范圍，要求各地結(jié)合新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度的推進，積極引導(dǎo)符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加新農(nóng)保，對符合新農(nóng)合待遇領(lǐng)取條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放養(yǎng)老金。各地政府可以采取補助等多種形式，妥善解決好老年鄉(xiāng)村醫(yī)生的保障和生活困難問題，具體辦法由當(dāng)?shù)卣Y(jié)合實際來制定。
　　鄉(xiāng)村醫(yī)生逐步納入事業(yè)編制管理，或者成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)點的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，應(yīng)是將來的發(fā)展方向。屆時，村醫(yī)的養(yǎng)老保障問題自然迎刃而解。
　　然而，目前，只有江蘇、上海等地初步建立了鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險制度，多數(shù)地區(qū)尚未建立相應(yīng)保險制度。相關(guān)研究顯示，鄉(xiāng)村醫(yī)生僅有2.54%的人有養(yǎng)老保險。未來，沒有養(yǎng)老保障的退休村醫(yī)該咋辦？
　　從現(xiàn)在，到村醫(yī)身份問題得到徹底解決之前，用好現(xiàn)有政策，切實改善村醫(yī)的養(yǎng)老保障待遇是較為務(wù)實的做法。本期國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心助理研究員顧雪非為大家講講村醫(yī)養(yǎng)老的3種方式，并重點分析參加企業(yè)養(yǎng)老保險的可行性，為現(xiàn)階段村醫(yī)養(yǎng)老探路、找方向。
　　現(xiàn)行養(yǎng)老方式主要有3種
　　新型農(nóng)村社會基本養(yǎng)老保險
　　參加新型農(nóng)村社會基本養(yǎng)老保險，這是主要的方式。
　　1992年1月，民政部印發(fā)《縣級農(nóng)村社會養(yǎng)老保險基本方案（試行）》，建立了以個人繳納為主，集體補助為輔，國家給予適當(dāng)政策扶持的農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度（以下簡稱老農(nóng)保）。
　　2009年9月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于開展新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險試點的指導(dǎo)意見》，在全國范圍內(nèi)開展新農(nóng)保試點。新農(nóng)保實行個人繳費、集體補助和政府補貼相結(jié)合的模式，基礎(chǔ)養(yǎng)老金由財政承擔(dān)。
　　2011年，國家新農(nóng)保試點基金收入1070 億元，基金支出588億元。年末基金累計結(jié)存1199億元 。截至2011年底，全國 共有8922萬人領(lǐng)取新農(nóng)保養(yǎng)老金。平均每人每月繳費25元，每人每年領(lǐng)取659元。
　　企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險
　　1951年《中華人民共和國勞動保險條例》公布，企業(yè)職工的養(yǎng)老保險制度開始建立。
　　1997年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》，確定了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的養(yǎng)老保險制度。
　　2005年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于完善企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》，改革基本養(yǎng)老金計發(fā)辦法，調(diào)整個人賬戶比例，進一步擴大制度覆蓋范圍。
　　2007年，原勞動和社會保障部、財政部出臺《關(guān)于推進企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險省級統(tǒng)籌有關(guān)問題的通知》，明確了省級統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)，進一步推動和完善了省級統(tǒng)籌制度。
　　截至2011年底，全國各地均建立了覆蓋城鎮(zhèn)各類企業(yè)職工、個體工商戶以及其他靈活就業(yè)人員的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度，參保人數(shù)26114.37萬人，有6299.73萬人領(lǐng)取養(yǎng)老金。
　　2005年～2011年，國家連續(xù)7次調(diào)增企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險待遇水平，年均增長13.40%，由2005年的每人每月713.25元提高到2011年的每人每月1516.68元。
　　財政直接補助
　　近幾年，各地探索直接由財政為村醫(yī)養(yǎng)老“買單”。
　　陜西在參加新農(nóng)保的基礎(chǔ)上（基礎(chǔ)養(yǎng)老金按每人每月55元標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行），每工作1年每月給予4元的補助。江西省從2012年1月1日開始，對年滿60周歲、從醫(yī)滿20年的鄉(xiāng)村醫(yī)生，從其年滿60周歲的下一個月起，由財政按規(guī)定每月發(fā)放生活補貼，每月65元。安徽、河南對在村衛(wèi)生室連續(xù)工作10年的到齡退崗村醫(yī)，每月給予不低于300元養(yǎng)老補助。廣東省從2013年1月1日起，給農(nóng)村已離崗接生員和赤腳醫(yī)生發(fā)放生活困難補助。補助標(biāo)準(zhǔn)為：工作年限超過30年（含30年）的，每人每月補助900元；工作年限在20年～30年（含20年）的，每人每月補助800元；工作年限在10年～20年（含10年）的，每人每月補助700元；工作年限低于10年的，參照省財政補助政策給予適當(dāng)補助。
　　提 示
　　當(dāng)前，鄉(xiāng)村醫(yī)生在收入和養(yǎng)老保障方面的基本情況是：收入不再依賴于藥品收入，財政“輸血”成為最主要的補償來源，但具體補償渠道顯得多而零散。例如“實施基本藥物制度補助”更似一種過渡時期的補助，同時，不同于民辦教師，鄉(xiāng)村醫(yī)生由于身份問題尚未解決，養(yǎng)老保障和普通農(nóng)民沒有太大差異。
　　新農(nóng)保的門檻雖低，但待遇卻更低，無法達到村醫(yī)的心理預(yù)期。如若參加企業(yè)養(yǎng)老保險，則因為村醫(yī)沒有雇主，可操作性不強。
　　給村醫(yī)上職工養(yǎng)老險
　　村醫(yī)沒有雇主，按照《社會保險法》的規(guī)定，以靈活就業(yè)人員的身份參保比較可行。江蘇、浙江等地的實踐提示，需考慮財務(wù)的可負擔(dān)性。
　　保費的繳納水平，取決于當(dāng)?shù)氐睦U費基數(shù)（社會平均工資的0.6～3倍不等）、繳費率（20%或以下不等），即保費=社會平均工資×（0.6～3）×20%。如果按照社會平均工資1倍繳費，那就意味著保費為社會平均工資的1/5。
　　村醫(yī)能否負擔(dān)得起參加企業(yè)養(yǎng)老保險的保費，歸根結(jié)底取決于村醫(yī)收入與當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)社會平均工資水平的比較。按照當(dāng)前各省的社會平均工資水平（3萬元～5.6萬元不等），保費最高省份超過1萬元，最低的省份也有6000元，相對于村醫(yī)2萬元的年收入，負擔(dān)過重。
　　若政府擔(dān)當(dāng)起村醫(yī)“雇主”的責(zé)任，為其購買養(yǎng)老保險，則社會平均工資、繳費率、村醫(yī)人數(shù)決定該省總的保費額度的多少。還有一個重要參數(shù)，即村醫(yī)年齡，60歲（女性55歲）以上村醫(yī)無法參加企業(yè)養(yǎng)老保險；46歲～59歲（女性41歲～54歲）村醫(yī)在達到退休年齡時，繳費年限不足15年，需要躉交（補交）保費。
　　假設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)點的衛(wèi)生室人員均已納入社保，筆者依據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，以及好醫(yī)生網(wǎng)站在崗村醫(yī)培訓(xùn)系統(tǒng)的信息推斷全國村醫(yī)性別和年齡結(jié)構(gòu)，估算出全國保費總額為75億左右（以后每年會隨社會平均工資增長而增長），預(yù)測出未來14年間村醫(yī)年躉交保費在10億元～40億元不等。若村醫(yī)個人承擔(dān)20%中的8%，則政府的投入相應(yīng)為上述額度的3/5。
　　提 示
　　從部分省份的實踐到全國范圍的保費估算，村醫(yī)按靈活就業(yè)人員參加企業(yè)養(yǎng)老保險，財政是可負擔(dān)的，但有幾個問題需要注意：
　　首先，村醫(yī)退休后的待遇水平取決于繳費基數(shù)、繳費年限，若只考慮參保的易行性，則村醫(yī)退休后的待遇水平可能達不到政策預(yù)期。例如，中部某省45歲的村醫(yī)按照最低標(biāo)準(zhǔn)繳納保費15年，退休后的養(yǎng)老金替代率只有12.77%。
　　其次，無論村醫(yī)和財政繳費比例如何分攤，若無新增投入，參保會大大影響村醫(yī)當(dāng)期的現(xiàn)金收入。
　　第三，60歲以上的醫(yī)生，按月發(fā)放補助應(yīng)是最現(xiàn)實的選擇。
　　具體實踐
　　揚州探索 參保鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)按不低于當(dāng)?shù)仂`活就業(yè)人員養(yǎng)老保險繳費基數(shù)的20%進行繳費，其中8%由參保個人承擔(dān)，12%由縣（市、區(qū)）及鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府研究解決。
　　參加基本養(yǎng)老保險的鄉(xiāng)村醫(yī)生，男年滿60周歲、女年滿55周歲且繳費年限滿15年（其中實際繳費年限滿5年）的，方可按企業(yè)職工辦理退休的規(guī)定，辦理按月享受基本養(yǎng)老金的手續(xù)。
　　對男滿60周歲、女滿55周歲在鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位連續(xù)工作滿10年（含10年）以上，未參加養(yǎng)老保險，且已離崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生，由各縣（市、區(qū)）政府參照當(dāng)?shù)毓嫉某擎?zhèn)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)予以養(yǎng)老生活補助。
　　為村醫(yī)“老有所依”支招
　　近期建議
　　從現(xiàn)實可行性出發(fā)，建議對在衛(wèi)生室（不包括個體診所）工作的不同類型的鄉(xiāng)村醫(yī)生分別采取以下養(yǎng)老保障政策：
　　1.納入鄉(xiāng)村一體化管理，編制屬于衛(wèi)生院的人員，按衛(wèi)生院職工管理統(tǒng)一參加企業(yè)職工社會保障（包含五險一金）。
　　2.未納入衛(wèi)生院編制，承擔(dān)了公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，政府應(yīng)與其簽訂正式的勞務(wù)合同，作為“雇主”政府資助其參加企業(yè)基本養(yǎng)老保險。例如政府為其繳納60%的保費，鄉(xiāng)村醫(yī)生個人承擔(dān)40%保費。繳費基數(shù)應(yīng)盡量向較高標(biāo)準(zhǔn)靠攏。鄉(xiāng)村醫(yī)生達到退休年齡時，可從社會保障部門按月領(lǐng)取養(yǎng)老金。其中45歲以上（女性40歲以上）的鄉(xiāng)村醫(yī)生，達到退休年齡時，需要補繳的保費，地方政府應(yīng)給予不低于50%的補貼；這部分人群，也可不參加企業(yè)養(yǎng)老保險，達到退休年齡時領(lǐng)取政府發(fā)放的補助。
　　3.對于已經(jīng)超過退休年齡的鄉(xiāng)村醫(yī)生，當(dāng)?shù)卣畱?yīng)按月給予一定補助，原則上不應(yīng)低于當(dāng)?shù)氐淖畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)。已經(jīng)離職和仍然在崗的人員，應(yīng)當(dāng)有所區(qū)別。
　　4.對曾經(jīng)連續(xù)工作10年以上，現(xiàn)已不在崗位的村醫(yī)，可以一次性給予適當(dāng)補助。
　　5.中央財政應(yīng)對鄉(xiāng)村醫(yī)生保費繳納給予適當(dāng)補助，包括常規(guī)保費繳納部分和每年需一次性補繳保費的部分。例如中央財政按照當(dāng)?shù)仂`活就業(yè)人員社平工資1倍為基數(shù)的6%對常規(guī)繳費進行補助（當(dāng)期投入約為22.5億，地方政府需承擔(dān)22.5億）；每年達到退休年齡而繳費年限不足，需補繳保費的部分，中央財政補助30%，地方財政補助30%，個人承擔(dān)40%。若只對中西部地區(qū)進行補助，則中央財政每年的投入則會相應(yīng)減少。
　　6.已經(jīng)建立鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障政策的地區(qū)，可繼續(xù)執(zhí)行原有政策。新入職的鄉(xiāng)村醫(yī)生原則上應(yīng)參加企業(yè)基本養(yǎng)老保險。
　　中遠期建議
　　1.已取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生，應(yīng)逐步納入衛(wèi)生院編制，成為衛(wèi)生院派駐在村衛(wèi)生室的工作人員，享受與衛(wèi)生院職工同等的工資、福利和社會保障政策。
　　2.鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍向執(zhí)業(yè)化方向邁進的過程中，應(yīng)考慮重構(gòu)現(xiàn)有的多渠道補償政策。當(dāng)?shù)卣膳c鄉(xiāng)村醫(yī)生簽訂勞務(wù)合同，建立工資制度。每月按時發(fā)放工資，繳納養(yǎng)老保險，根據(jù)完成的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療工作考核績效，按季度或半年發(fā)放獎金。
　　3.吸引優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員到農(nóng)村邊遠貧困地區(qū)服務(wù)，是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的長遠任務(wù)。除了養(yǎng)老等社會保障政策，較高的收入、良好的工作和居住環(huán)境、偏遠艱苦地區(qū)執(zhí)業(yè)補助、健全的教育培訓(xùn)制度等，都是需要列入考慮的問題，以吸引城市退休醫(yī)生、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到村衛(wèi)生室工作。

（責(zé)任編輯：秋彤）