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●南京市中醫(yī)院金陵名醫(yī)館教授 謝英彪

　　辨證論治是中醫(yī)診療疾病的基本方法，是中醫(yī)學(xué)的特色和精華，也是祖國醫(yī)學(xué)自成體系地發(fā)展的根本方向。它滲透了樸素的唯物辯證的世界觀，具有較為先進的思想方法?，F(xiàn)根據(jù)文獻學(xué)習(xí)，結(jié)合個人臨證體會，就辨證的方法與步驟，提出十個要點。
　　1 辨致病因素
　　中醫(yī)把致病因素分為外感與內(nèi)傷兩大類。外感包括六淫疫疬等；內(nèi)傷包括七情、飲食、勞逸等。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“熱因熱用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因?！备嬖V我們只有辨清病因，才能“審因論治”。辨病因，除詳細(xì)詢問病史外，主要是通過“隨證求因”來達到的。歷代醫(yī)家摸索總結(jié)出一套各種病邪致病的癥候特點和規(guī)律，如“六淫辨證”便是佐證。
　　2 辨病變部位
　　中醫(yī)認(rèn)為局部的病變與整體密切相關(guān)。根據(jù)病位所屬的臟腑經(jīng)絡(luò)，有的放矢地制定相應(yīng)的治療措施，針灸、推拿選擇穴位，內(nèi)科醫(yī)生按歸經(jīng)選擇藥物都必須辨清病位，否則會影響療效。中醫(yī)傳統(tǒng)的“經(jīng)絡(luò)辨證”、“臟腑辨證”便屬于這種定位辨證方法。例如陰虛證是一個籠統(tǒng)的概念，它有心、肝、肺、腎、脾、胃陰虛之區(qū)別，只有辨清何臟陰虛，才便于選擇針對性強的方藥。
　　3 辨疾病性質(zhì)
　　辨疾病性質(zhì)即“定性”。首先要辨清疾病的陰陽屬性，《黃帝內(nèi)經(jīng)》說：“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽?！北娝苤陌司V辨證就是在陰陽辨證的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。八綱中的表里辨證，有人認(rèn)為只表示疾病部位深淺的定位方法。其實不然，表里主要是標(biāo)志著邪正進退。外邪侵入，正不驅(qū)邪則表現(xiàn)為表證；正不勝邪，病邪繼續(xù)深入則表現(xiàn)為里證；虛實辨證是判斷病邪之盛衰與人體抗病能力的強弱；寒熱辨證實際上是辨陰陽之偏盛偏衰在定性辨證中起著重要作用。辨清病性，便為臨床“異病同治”或“同病異治”提供了依據(jù)。
　　4 辨病情輕重
　　辨病情輕重可稱之為“定量”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“氣有多少，病有盛衰，治有緩急，方有大小”、“微者調(diào)之，其次平之，盛者奪之”。告訴我們只有辨清病情的輕重，定量出邪氣的盛衰，正氣的強弱，才能確定治療的輕重緩急和方藥的大小奇偶。例如瘀血證，其輕證可用和血、活血方藥，重者可改用化瘀、破瘀方藥；又如補益處方有平補、峻補之區(qū)別，則是根據(jù)定量分析，辨出虛弱之程度而分別用之。
　　5 辨病變趨勢
　　主要是指辨別疾病的傳變規(guī)律和演變趨勢，又稱為“定向”。如張仲景用太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰將外感病的病期和發(fā)展趨勢進行了概括；葉天士用衛(wèi)氣營血，吳鞠通用三焦將溫?zé)岬牟∽円?guī)律進行了概括?！督饏T要略》“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的論述則指出了肝病的傳變規(guī)律。辨證中了解了疾病的演變趨勢和規(guī)律，便可掌握疾病的全過程，貫徹“治未病”的方針，取得治療主動權(quán)，扭轉(zhuǎn)病勢。
　　6 辨病變機理
　　早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有病機十九條的論述，強調(diào)“審察病機，無失其宜”、“謹(jǐn)守病機，各司其屬”。辨病機應(yīng)做到“有者求之，為者求之”、“盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”、“必先五勝”。由于病因、外在環(huán)境及體質(zhì)等不同，疾病演變過程中的病機是錯綜復(fù)雜的。但也是有規(guī)律的，從疾病變化的部位上看，不外乎表里出入，上下升降變化；從疾病的性質(zhì)上看，不外乎寒熱進退的相互轉(zhuǎn)化，正虛邪實的相互交錯，氣血陰陽的相互失調(diào)等病機變化，都是機體抗病能力與病邪交爭及臟腑自身功能失調(diào)的種種表現(xiàn)。中醫(yī)的病機實際上包括了病因、病理、病位、病性、病勢、病情等多項內(nèi)容在內(nèi)，就是上述各項內(nèi)容的分析和綜合，是中醫(yī)病證分型的依據(jù)，是病名、證名診斷的基礎(chǔ)。
　　7 辨病名證名
　　早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有多種病名的記載和論述。到了張仲景，確立了辨病與辨證相結(jié)合的思想。如外感風(fēng)寒病，《傷寒論》在辨認(rèn)為太陽病后又詳盡辨別出表寒證、表熱證、表虛證、表實證、表寒里熱證、表虛里寒證、表里俱虛證、寒熱錯雜證等證名；《金匱要略》中辨病與辨證結(jié)合的思想得到了充分的體現(xiàn)。如在“痰飲”這個總病名下，又分辨出痰飲、懸飲、溢飲、支飲四種病，病下再辨證名，如溢飲又辨出發(fā)熱煩喘為主的大青龍湯證，寒飲喘咳的小青龍湯證，為“同病異治”、“異病同治”提供了依據(jù)。《金匱要略》全書25篇，除首篇和后三篇外，各篇均以各種雜病的病名作篇名進行論述，在辨別“病名”后進一步又辨出“證名”，從而得出“病證”的診斷。
　　8 辨病程病期
　　一般而言，疾病初期大多邪氣過盛，正氣不虛，臨床以實證多見；后期大多正氣不足，以虛證多見。以腫瘤病為例，病程早期一般體質(zhì)尚好，邪氣盛而正未傷，辨證多為實證，治療攻邪為主；中期臟腑受損，辨證為虛實夾雜證，治療需攻補兼施；晚期雖邪氣囂張，但臟腑氣血虛衰，正氣不支，辨證以虛證為主，治療宜衛(wèi)護正氣，減輕病苦，延長存活期。又如急性肝炎轉(zhuǎn)氨酶增高的患者，因病程較短，體內(nèi)多有濕熱蘊結(jié)，治療可選用垂盆草、田基黃、蒲公英、板藍(lán)根、黃芩等既可清熱解毒化濕，且為現(xiàn)代藥理研究證實為較好的降酶作用藥物。若僅用五味子粉治療，則療效不佳。
　　9 辨既往病史
　　中醫(yī)辨證主要是依據(jù)就診時的癥狀與體征進行。但某些疾病，患者自覺癥狀不顯，也有些疾病的早期及恢復(fù)期，自覺癥狀及體征還未出現(xiàn)或已經(jīng)消失，出現(xiàn)“無證可辨”怎么辦？筆者認(rèn)為可參合既往史、生活史及工作、性格、嗜好與習(xí)慣等進行辨證，通過分析、綜合，作出判斷和推理，為施治提供依據(jù)。
　　10 辨現(xiàn)代病理
　　辨別現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理變化，筆者認(rèn)為可彌補中醫(yī)辨證之不足。臨床上，某些疾病出現(xiàn)的證候常常反映不出疾病的本質(zhì)。如早期直腸癌，出現(xiàn)的膿血便，若按濕熱下痢辨治而不盡早手術(shù)，勢必延誤病機；鉤蟲病引起的貧血，若按氣血兩虛辨治而不驅(qū)蟲，勢必勞而無功。再如慢性尿路感染經(jīng)中藥治療后尿路刺激癥狀消失，尿檢轉(zhuǎn)陰，但這不等于治愈。此時若作中段尿培養(yǎng)大多仍有致病菌生長。筆者常針對這一病理，運用大劑量清熱解毒利濕方藥，繼續(xù)服用一直至2～3次中段尿培養(yǎng)正常，從而提高了療效，防止轉(zhuǎn)為慢性腎盂腎炎。

（責(zé)任編輯：秋彤）