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北京世紀(jì)壇醫(yī)院普外一病區(qū)教授 朱 斌

　　術(shù)中標(biāo)本可經(jīng)肛門取出
　　腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)治療結(jié)直腸功能性疾病及腫瘤，已逐漸為世界范圍認(rèn)可及應(yīng)用。它能夠獲得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療相同的療效，對(duì)腫瘤患者術(shù)后的生存時(shí)間及復(fù)發(fā)率無特殊影響。腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，并減少了切口感染及切口疝的形成，同時(shí)也大大降低了術(shù)后腸粘連、粘連性腸梗阻的發(fā)生率。但常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，腹壁除經(jīng)臍trocar等幾個(gè)工作切口外，還需一個(gè)長短不一的腹壁切口（5cm左右）取出手術(shù)標(biāo)本，影響了腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的美觀或微創(chuàng)。
　　受NOTES（經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)）的啟發(fā)及影響，近幾年，我們有選擇地對(duì)部分?jǐn)M行左半結(jié)腸切除術(shù)、直腸切除術(shù)及全結(jié)腸切除術(shù)或次全切除術(shù)的患者，常規(guī)應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)完成切除、吻合，腹壁除trocar工作切口外，不另作取出標(biāo)本的切口，術(shù)中經(jīng)肛門拖出標(biāo)本，靈活實(shí)施個(gè)體化治療，幾乎達(dá)到腹部無疤痕，我們稱其為全腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較，全腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)進(jìn)一步收到了腹壁幾乎無瘢痕的良好效果，更加符合當(dāng)前微創(chuàng)理念的發(fā)展趨勢(shì)及臨床需要，也實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)及快速康復(fù)的目標(biāo)。
　　全腹腔鏡是結(jié)直腸手術(shù)方向
　　腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)治療結(jié)直腸疾病的手術(shù)安全性已無異議，只要有嫻熟的腹腔鏡及結(jié)直腸手術(shù)技術(shù)，即可完成腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)。但腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)治療結(jié)直腸癌的有效性仍值得商榷。判斷惡性腫瘤的療效最關(guān)鍵的指標(biāo)有：腫瘤根治性切除，術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、切口癌腫種植率及長期生存率。多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與開腹手術(shù)比較，在切除腸管長度、標(biāo)本切緣陽性率和淋巴結(jié)清除數(shù)量等腫瘤根治指標(biāo)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的逐步成熟，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性手術(shù)的適應(yīng)證已擴(kuò)展至Dukes C期。NCCN指南專家組推薦，腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)應(yīng)由對(duì)該技術(shù)有豐富經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生進(jìn)行，必須能進(jìn)行全腹腔的探查，目前尚不推薦如下情況進(jìn)行腹腔鏡切除術(shù)：腫瘤急性腸梗阻或穿孔、明顯的局部周圍組織器官浸潤（即T4b）。結(jié)腸癌的腹腔鏡切除術(shù)和開腹手術(shù)比較，3年總生存率、無病生存期和局部復(fù)發(fā)率均無顯著性差異。全腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)是目前結(jié)直腸手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。
　　術(shù)前評(píng)估 術(shù)中防感染
　　目前，國內(nèi)外行全腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的醫(yī)院及例數(shù)不多，主要原因是全腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)技術(shù)難度大，腸管的切除及吻合均需在腹腔內(nèi)吻合（全腹腔鏡與常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的區(qū)別見表），標(biāo)本較大的尚無法從肛門拖出。我們有熟練的腹腔鏡技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，以全腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)為切入點(diǎn)，已成功完成全腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，初步結(jié)果良好，提示全腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)是一種安全可行、療效可靠的術(shù)式，其突出優(yōu)點(diǎn)在于消除了腹部切口，實(shí)現(xiàn)了更高程度的微創(chuàng)化。
　　然而，術(shù)中開放腸道有增加腹腔內(nèi)感染的可能。切除腫瘤標(biāo)本自肛門拖出體外，存在腫瘤種植及局部復(fù)發(fā)的可能。此技術(shù)僅適用于腫瘤較小及良性病變行包括左半結(jié)腸或直腸切除的患者；同時(shí)對(duì)肛門狹窄的患者亦不適用，故應(yīng)在術(shù)前對(duì)腫瘤的大小和患者肛門及直腸的情況進(jìn)行充分的評(píng)估。

（責(zé)任編輯：秋彤）