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——專家談我國病毒性肝炎控制難點(diǎn)

□ 本報(bào)記者　朱國旺

　　在不久前由中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、清華大學(xué)、楊森制藥共同啟動的主題為“創(chuàng)新引領(lǐng)，共抗肝病”的公共健康日上，專家表示，乙肝和丙肝是我國目前較為突出的公共衛(wèi)生問題，雖然在母嬰控制等方面取得了很大成就，但在控制丙肝傳播、抗病毒藥物治療等方面，我國仍然面臨較大挑戰(zhàn)。
　　丙肝發(fā)病率上升，就診率低
　　盡管我國在病毒性肝炎控制方面取得很大成就，但在有些方面還需要繼續(xù)努力。中國疾病預(yù)防控制中心副主任梁曉峰表示，我們還有很多事情要做，首先是要加強(qiáng)乙肝和丙肝的監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)感染乙肝和丙肝病毒危險(xiǎn)因素；其次是加強(qiáng)對乙肝病毒感染的母嬰阻斷，保護(hù)更多的新生兒；第三是探索成人、高危人群的免疫策略，開展成人乙肝疫苗接種。
　　據(jù)介紹，對于丙型肝炎，2006年的調(diào)查表明，我國一般人群的丙型肝炎抗原陽性率為0.43%，推算我國一般人群中約有540萬名丙肝病毒感染者。加上其他像艾滋病患者、接受血液透析的患者等高危人群，我國約有1000萬名的丙型肝炎病毒感染者。中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會名譽(yù)主席莊輝院士說，在農(nóng)村地區(qū)，丙肝的感染率較高；在醫(yī)院的傳播這幾年也有發(fā)生，特別是通過血液透析傳播，今年已經(jīng)發(fā)生多起突發(fā)事件。他說，近幾年丙肝傳播的新動向就是血液透析和濫用毒品造成的傳播。
　　目前尚無有效疫苗可預(yù)防丙型肝炎，但可以通過抗病毒藥物治愈。并不是所有患者需要治療，只有確診為血清HCV RNA陽性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療，但很多丙肝病毒感染者沒有被發(fā)現(xiàn)，被發(fā)現(xiàn)的患者也沒有完全進(jìn)行抗病毒治療。2012年的報(bào)告顯示，到醫(yī)院就醫(yī)的患者只有20萬例。這些就醫(yī)的丙肝患者并沒有都進(jìn)行抗病毒治療。莊輝院士說，對丙肝要早診斷早治療，防止發(fā)展到肝硬化、肝癌。
　　中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會副主任委員竇曉光教授指出，在我國，原發(fā)性肝細(xì)胞癌絕大多數(shù)與乙肝病毒、丙肝病毒感染有關(guān)，如果沒有感染，那么發(fā)生肝細(xì)胞癌的幾率是非常低的。
　　在談到丙肝治療在中國的挑戰(zhàn)時(shí)，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會主任委員魏來表示，除了公眾和非?？漆t(yī)生對丙肝治療的認(rèn)識不足外，由于丙肝的傳播途徑不斷變化，從而帶來了基因型的變化，因此在今后，丙肝的治療會更加復(fù)雜。
　　需進(jìn)一步推動抗病毒治療
　　我國感染乙肝病毒的患者還有很多，成年人當(dāng)中乙肝病毒感染率仍然很高，這些慢性乙肝患者需要進(jìn)行治療。魏來說，2004年3月，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會制定了《慢性丙肝防治指南》；2005年12月，兩大學(xué)會又制定了《慢性乙型肝炎防治指南》。這兩份指南徹底改變了我國對于乙肝和丙肝長久結(jié)局控制的局面，把疾病最根本的治療，即抗病毒治療放在了首位；并且通過多年宣傳，使抗病毒治療普及到每一位?？漆t(yī)生。
　　中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會前任主任委員、北京友誼醫(yī)院肝病研究中心主任賈繼東教授在介紹《慢性乙型肝炎防治指南》時(shí)說，該指南最重要的貢獻(xiàn)是確立了抗病毒治療是關(guān)鍵，這是一個(gè)在今天看來再簡單不過的道理。而這個(gè)理念的普及，對真正提高臨床療效，改善乙肝患者的病情起到了巨大作用。因?yàn)樵谶@之前，我國治療乙肝沒有采用規(guī)范的治療方法，而是大量使用所謂的保肝藥物。實(shí)際上這類保肝藥應(yīng)該稱為降酶藥物比較合適，它們可以使轉(zhuǎn)氨酶降低，但是對病毒沒有抑制作用。
　　為什么我們要強(qiáng)調(diào)抗病毒治療？賈繼東說，乙肝病毒感染后，醫(yī)生最不愿意看到的后果是患者發(fā)生慢性肝炎，然后是肝硬化、肝癌。最近20年的研究證明，病毒的復(fù)制是驅(qū)動疾病進(jìn)展的最重要的動力。如果可以有效抑制病毒，就可以使疾病得到緩解，使疾病進(jìn)展受到阻斷。竇曉光也指出，在沒有抗病毒的藥物之前，國內(nèi)外很多研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，病毒載量越高，疾病越容易進(jìn)展。如果沒有干預(yù)，病毒載量高的患者，發(fā)生腫瘤的可能性相比查不到病毒的要高出很多倍。所以慢性乙肝的治療一定要抗病毒治療。
　　因此，專家們認(rèn)為，抗病毒治療的理念需要進(jìn)一步推廣、涉入到醫(yī)患。
　　藥物種類少，難調(diào)“雞尾酒”
　　竇曉光指出，現(xiàn)在慢性乙肝治療已經(jīng)取得了很大的進(jìn)步，但是這些治療還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需求。對于現(xiàn)在臨床上治療的困難。她認(rèn)為，第一是慢性乙肝不能治愈，這是最大的困難；第二是患者最關(guān)心什么時(shí)候能停藥，而這也很難實(shí)現(xiàn)，因?yàn)榭共《舅幬锖茈y停，停藥容易復(fù)發(fā)。她說，讓一個(gè)患者終身服藥是很難做到的事情。即使像歐美國家，患者不用自己付費(fèi)，但是用藥依從性還是會隨著時(shí)間的延長而逐漸下降。第三是現(xiàn)有的抗病毒藥物療效還比較低，一般在30%~50%之間。所以還是有很多患者治療沒什么效果。第四是患者錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)。很多患者第一次來就診時(shí)就已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化，或者肝癌。如何早期發(fā)現(xiàn)乙肝患者并對需要治療的患者進(jìn)行治療，可能對臨床醫(yī)生和科研人員是個(gè)挑戰(zhàn)。第五是在母嬰阻斷方面，抗病毒治療的覆蓋范圍需要進(jìn)一步擴(kuò)大，還有阻斷用的藥物劑量使用不當(dāng)?shù)?，所以現(xiàn)在仍然很難完全避免這種垂直傳播。竇曉光說，臨床醫(yī)生希望隨著抗病毒治療時(shí)間的延長，療效會有一個(gè)很大的提高，而目前還實(shí)現(xiàn)不了，這也導(dǎo)致患者用藥依從性差。
　　“很多人問我們?yōu)槭裁床荒懿捎妙愃瓢滩〉摹u尾酒療法’治療慢性乙肝。其實(shí)不是我們不想采用，而是治療慢性乙肝的藥物只有兩類，根本無法調(diào)‘雞尾酒’。我們?nèi)彼?！”?jù)賈繼東介紹，從1992年美國將干擾素用于治療慢性乙肝后幾年，抗病毒藥物幾乎沒有大的進(jìn)展，一直到1998年，才出現(xiàn)第一個(gè)口服抗病毒藥物，這也是引用于抗艾滋病病毒感染的藥物；2005年上市了長效干擾素。現(xiàn)在全世界公認(rèn)的抗乙肝病毒的藥物只有有限的兩大類α干擾素和核苷（酸）類似物，包括干擾素、拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、聚乙二醇干擾素、替比夫定、替諾福韋。而抗艾滋病病毒感染藥物有好幾個(gè)大類，幾十種藥物，可以有不同組合，乙肝抗病毒藥物則很難這樣做。賈繼東說：“在可預(yù)見的未來，對于慢性乙型肝炎，我們手中的武器有限，我們能做的、應(yīng)該做的是采用有效的、合理的優(yōu)化，用現(xiàn)有‘武器’來達(dá)到更好的效果；發(fā)揮不同藥物的優(yōu)點(diǎn)，避免不同藥物的缺點(diǎn)?！?br /> 　　莊輝認(rèn)為：“在乙肝的基礎(chǔ)研究領(lǐng)域有很多進(jìn)展，但現(xiàn)在新藥的研發(fā)上還沒有看到能夠上市的藥物，至少在3年、5年內(nèi)，還看不到能夠進(jìn)入臨床的新藥?！?br /> 　　目前對慢性乙肝只能臨床控制，不能治愈。竇曉光說，根治乙肝一定需要新藥，未來的新藥應(yīng)該是作用在不同靶位上的藥物，而不是現(xiàn)在僅作用在逆轉(zhuǎn)錄酶上的藥物。
　　延伸閱讀
　　母嬰阻斷成就獲世衛(wèi)組織認(rèn)可
　　病毒性肝炎占我國傳染病發(fā)病率之首，其中80%的報(bào)告病例為乙肝患者。據(jù)莊輝介紹，北京和上海疾病預(yù)防和控制部門的數(shù)據(jù)顯示，自1990年起，兩市的乙肝發(fā)病率總體上有所下降；1992年流行病學(xué)調(diào)查表明，我國人群乙肝表面抗原攜帶率為9.75%，到2006年，這一數(shù)字下降為7.18%，大約減少了3000萬名乙肝攜帶者，這是一項(xiàng)很大的成就。
　　這一進(jìn)步體現(xiàn)在對乙肝母嬰傳播控制上。母嬰傳播是我國乙肝傳播的一個(gè)重要途徑，也是我國提出要對新生兒及時(shí)接種乙肝疫苗的主要原因。莊輝說，目前母嬰傳播已經(jīng)得到控制，已不是我國乙肝傳播的主要途徑。世界衛(wèi)生組織制定的控制乙肝的規(guī)劃目標(biāo)是5歲以下兒童乙肝表面抗原的攜帶率降到2％以內(nèi)，而我國已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了5歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率小于1%的控制目標(biāo)；
　　據(jù)梁曉峰介紹，2012年原衛(wèi)生部向世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)提交了中國實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)乙肝控制區(qū)域目標(biāo)的認(rèn)證申請，世界衛(wèi)生組織西太平洋區(qū)專家委員會進(jìn)行論證后，確認(rèn)我國已經(jīng)實(shí)現(xiàn)在2012年5歲以下兒童慢性乙肝以及表面抗原感染率降至2%的區(qū)域性目標(biāo)。這是世界衛(wèi)生組織六大區(qū)唯一提出對乙肝控制目標(biāo)的區(qū)域，作為人口占西太平洋地區(qū)75%以上的中國實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，對整個(gè)西太平洋地區(qū)的乙肝控制都有舉足輕重的意義。

（責(zé)任編輯：秋彤）