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□ 本報記者　朱國旺

　　以心腦血管病、癌癥、糖尿病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病，是迄今世界上最主要的公共衛(wèi)生問題。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷進步，醫(yī)學管理模式已經(jīng)由預(yù)測性（Predictive)、預(yù)防性（Preventive)、個體化（Personalized)的“3P”模式進入包括患者參與性（Participatory）在內(nèi)的“4P”模式，意味著現(xiàn)代醫(yī)學已從技術(shù)至上走向人文關(guān)懷，這種現(xiàn)代醫(yī)學管理模式的轉(zhuǎn)變對于慢性疾病的防治同樣具有重要意義。而不久前，廣州呼吸疾病研究所鐘南山院士在介紹我國慢性病防治前景時則認為，“5P”模式，即再加上早干預(yù)（Pre-symptomatic），更適合慢性病的防治策略。他和其他多位專家從不同角度闡述了如何推動我國慢病的防治和管理。
　　預(yù)測可為防控政策提供參考
　　據(jù)衛(wèi)生部2012年的數(shù)據(jù)，我國因慢性病導致的死亡占死亡總數(shù)的85%，因慢性病過早死亡者占早死人數(shù)的75%。中華醫(yī)學會糖尿病學分會主任委員翁建平教授介紹說，世界衛(wèi)生組織2011年慢病報告數(shù)據(jù)顯示，每年大約13%的全球死亡是由高血壓導致，9%的死亡由吸煙導致，6%的死亡由高血糖導致，5%的死亡由超重和肥胖導致。根據(jù)中華醫(yī)學會糖尿病學分會的研究，與1998年相比，2008年我國糖尿病患病率已經(jīng)達到9.7%，總?cè)藬?shù)創(chuàng)紀錄的達到9240萬人，其中超過一半是新發(fā)糖尿病。鐘南山以慢性阻塞性肺疾?。–OPD，以下簡稱慢阻肺）為例指出，到2030年，慢阻肺致殘率將比2010年增加60%~70%，致死率增加1倍。腦血管病居我國國民首位死因，中華醫(yī)學會心血管病分會主任委員霍勇教授指出，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的預(yù)測，即使假定我國腦卒中死亡率保持不變，到2030年，我國腦卒中年死亡人數(shù)也將達到390萬人。臨床研究顯示：癌癥在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率越來越高，如果不積極干預(yù)，2030年全球?qū)⒂?320萬人死于癌癥，且1/4在我國。
　　專家表示，這些對慢性疾病患病率的預(yù)測將為制定衛(wèi)生防控政策提供重要參考。
　　預(yù)防可明顯降低發(fā)病率
　　鐘南山說，慢阻肺發(fā)病的危險因素包括吸煙、空氣污染及反復(fù)呼吸道感染。我國的吸煙率近50年來基本持平（盡管男性稍有下降）。但在美國、英國、日本等國家，男性的吸煙率下降了50%。最主要的是，我國超過3/4的人不能全面了解吸煙對健康的危害。在我國，“降焦能減害”的欺騙性仍有很大市場。他的研究證實，生物燃料和吸煙對慢阻肺發(fā)病具有協(xié)同作用，在室內(nèi)燃燒生物燃料（如柴草等）是慢阻肺發(fā)病的重要因素。一項研究表明，通過近9年的改造廚房通風及用生物沼氣代替柴草烹調(diào)食物的努力，成功地使居民肺功能的年遞減率降低一半以上，并明顯地降低了慢阻肺的發(fā)病率。他還指出，大氣污染也是誘發(fā)慢阻肺的重要因素，我國改善大氣污染的任務(wù)任重道遠。
　　中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院院長赫捷教授說，癌癥預(yù)防分為一級預(yù)防、二級預(yù)防、三級預(yù)防。一級預(yù)防是消除或減少可能致癌的因素，防止癌癥的發(fā)生；二級預(yù)防是指癌癥一旦發(fā)生，如何在其早期階段發(fā)現(xiàn)它，予以及時治療；三級預(yù)防是指診斷與治療后的康復(fù)，以提高生存質(zhì)量及減輕痛苦和延長壽命。他認為，從目前收治癌癥患者的情況來看，很多癌癥是可以預(yù)防的。首先要遠離煙草，以預(yù)防肺癌；注射疫苗可以降低肝癌、宮頸癌發(fā)??；防癌體檢可有效發(fā)現(xiàn)癌前病變。良好的生活習慣也可防癌，超重和肥胖與多種類型的癌癥相關(guān)，如食管癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和腎癌；定期鍛煉身體、保持健康體重加上健康飲食可大幅降低罹患癌癥的風險；酒精是導致癌癥的又一項風險因素，包括口腔癌、咽癌、喉癌、食管癌、肝癌、結(jié)直腸癌和乳腺癌，罹患癌癥的風險隨著酒精攝入量的增加而增加。
　　作為內(nèi)分泌科臨床醫(yī)生，翁建平對我國糖尿病的治療現(xiàn)狀表示擔憂。他說，仍有超過60%的患者未能達到治療目標。這些患者中的絕大部分將于若干年后因糖尿病的并發(fā)癥如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和心腦血管病變而致殘或致死。由此，應(yīng)該采取以預(yù)防為主的策略。不僅是預(yù)防糖尿病的發(fā)生，更應(yīng)該以糖尿病治療為主，預(yù)防或減少糖尿病的并發(fā)癥，這是當務(wù)之急！
　　早干預(yù)有可能逆轉(zhuǎn)病情
　　早干預(yù)包括早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。鐘南山說，影響公眾健康導致死亡的慢性病，其共同的特點是病程長（一般在10年以上），早期無癥狀。早期干預(yù)有可能實現(xiàn)治愈；如果到了中晚期則治療效果差。以慢阻肺為例，世界衛(wèi)生組織將其按肺功能分成4級，輕中度（Ⅰ~Ⅱ級）的患者占2/3以上。輕中度患者由于癥狀輕或沒有癥狀，不被醫(yī)務(wù)人員及公眾重視。一般來說，慢阻肺患者當出現(xiàn)癥狀（特別是氣促）去尋醫(yī)時，肺功能已損害至少50%。對于輕中度患者，包括世界衛(wèi)生組織的慢阻肺防治指南的治療陳述，基本都不提起。也就是說，只有當出現(xiàn)癥狀時，才給予治療。他說，對于高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病的早期治療，雖然還遠未規(guī)范，但醫(yī)務(wù)人員及公眾已經(jīng)開始注意。人們至少已認識到，當血壓、血糖增高，血脂異常時，即使沒有癥狀，也應(yīng)該進行干預(yù)。但對于慢阻肺，至今這種認識還很缺乏。
　　而鐘南山對慢阻肺進行早期干預(yù)的研究也證實了其重要意義。初步研究發(fā)現(xiàn)，對Ⅰ~Ⅱ期的慢阻肺患者進行積極治療，其損害的肺功能有較大的可逆性。他說，為了早期發(fā)現(xiàn)慢阻肺，在社區(qū)人群中（特別是吸煙和職業(yè)暴露的人群）進行常規(guī)的肺功能檢查很重要。
　　個體化使治療更有針對性
　　鐘南山說，重視個體化首先要注意到高加索人和黃種人慢性病的表型及對治療反應(yīng)的種族差異。因為目前國際上通用的幾乎所有慢性病診治指南均針對高加索人。盡管是同一疾病，不同人種在治療用藥的選擇及劑量上卻可能有較大差異。例如在使用茶堿治療哮喘或慢阻肺患者時，由于茶堿的藥代動力學在美國人和中國人中存在較大差別（如茶堿清除率常數(shù)，美國兒童較中國兒童高2倍），因而較小的劑量，在我國兒童已顯出療效；而用歐美指南的劑量，就會明顯增加毒性反應(yīng)。又如采用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）對肺栓塞的溶栓治療，在美國的指南中推薦劑量為100毫克，但在我國，50毫克就足夠了，而且不受體重的影響。又如，采用表皮生長因子受體(EGFR)抑制劑吉非替尼作為治療非小細胞肺癌的一線藥物，在亞洲人的無進展生存率比標準化治療方案還要長，這與高加索人的結(jié)果顯著不同，因為亞洲人EGFR突變的陽性率顯著高于高加索人。
　　研究提示，高血壓的發(fā)生率、老齡化以及高血壓的治療等因素，都不能解釋我國高血壓患者腦卒中高發(fā)，以及中西方差異。因此霍勇指出，我國不能完全照搬西方國家的高血壓治療方案，需要依靠本國的循證醫(yī)學依據(jù)進行指南的制定。
　　個體化的策略還體現(xiàn)在對同一疾病不同表型的患者要分別對待。鐘南山介紹說，按常規(guī)影像學的分型，體積小的外周型非小細胞肺癌手術(shù)切除效果是很好的，但5年存活率差異極大。他們曾對Ⅰ期的非小細胞肺癌切除后5年存活率進行回顧性分析，并在切除的肺部組織中篩選出11個肺癌相關(guān)基因進行突變檢測。根據(jù)突變的幾率，將患者分成3個不同生存率的模型。高危組（突變率高）5年生存率只有44.6%，低危組為74.1%。從而提示，高危的患者需要在術(shù)后進行積極的化療以提高存活率。
　　參與性聚匯各方力量
　　鐘南山指出，慢性病必須要在社區(qū)層面有醫(yī)生和公眾的參與。他們近10年在社區(qū)和基層醫(yī)生中共同建立的慢阻肺的防控宣教網(wǎng)絡(luò)，包括勸阻吸煙、疾病知識宣傳、減少室內(nèi)空氣污染、短效的氣管舒張劑治療，經(jīng)過5年努力，在防控的居民區(qū)，慢阻肺的病死率明顯下降?；粲乱脖硎?，目前我國血壓防控與歐美國家還有較大差距，特別是控制率較低，這是由社會、環(huán)境、經(jīng)濟、醫(yī)療體制、生物技術(shù)等多方面因素造成的。
　　參與性還表現(xiàn)在對慢性病應(yīng)該重視發(fā)展有效、安全、簡單、價廉的醫(yī)療手段。鐘南山說，他們在社區(qū)采用了簡易的峰流速測定代替了肺功能進行慢阻肺篩查，其敏感性可達到85%以上。還采用含硫醇化合物（SH）的抗氧化劑羧甲司坦預(yù)防慢阻肺急性發(fā)作，進行多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、平行研究。研究主要發(fā)現(xiàn)是：用羧甲司坦長期預(yù)防治療能顯著減少慢阻肺的急性發(fā)作，發(fā)作率減少24.5%；羧甲司坦治療能顯著改善慢阻肺患者的生活質(zhì)量；治療安全性良好，無明顯不良反應(yīng)。其效果與國際上規(guī)范的吸入糖皮質(zhì)激素加長效β激動劑或長效抗膽堿能吸入劑療效相同，但價格只有后者的1/6~1/8，我國廣大基層的慢阻肺患者都用得起。
　　鐘南山表示，相信如果遵照現(xiàn)代醫(yī)學的“5P”模式，我國慢性病的防控工作可以達到一個新的高度。

（責任編輯：秋彤）