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    當(dāng)前，醫(yī)患矛盾愈演愈烈，促使大量因協(xié)商賠償不成的醫(yī)療糾紛涌入訴訟程序。近日，據(jù)佛山市中級法院統(tǒng)計(jì)，佛山五區(qū)法院醫(yī)療糾紛案件一審收案從2007年的31件逐年上升至2010年57件，2011年前9個月收案就達(dá)到62件。在醫(yī)療糾紛處理中，醫(yī)患矛盾的“癥結(jié)”有哪些？佛山中院近期對該問題進(jìn)行了深入調(diào)研。
　　情形
　　醫(yī)療鑒定：
　　高索賠≠高受償
　　2009年7月，30歲的小周不慎跌倒導(dǎo)致右手骨折，在南海某醫(yī)院經(jīng)復(fù)位和石膏固定治療，支付了3000多元醫(yī)療費(fèi)后出院。可隨后，小周卻發(fā)現(xiàn)右腕愈合得越來越畸形，突出的右腕關(guān)節(jié)屈伸還可以，但旋轉(zhuǎn)明顯不靈活，而且很影響美觀。愛美的小周無法接受右手畸形障礙的現(xiàn)實(shí)，前年11月將醫(yī)院訴至法院，索賠重新手術(shù)費(fèi)4萬元、無故造成開刀手術(shù)的傷害費(fèi)3萬元、美容費(fèi)5萬元等13項(xiàng)損失高達(dá)33.67萬元。但該案經(jīng)過一二審，兩級法院均判決小周獲得包括誤工費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、交通費(fèi)、精神損失費(fèi)等4項(xiàng)損失賠償合計(jì)21399.9元。獲賠和索賠比是3：50。是什么導(dǎo)致了索賠與獲償如此懸殊？
　　在小周的案件審理中，一審法院受雙方委托先后就醫(yī)療過錯和后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行了兩次司法鑒定。今年1月26日收到的醫(yī)療過錯鑒定結(jié)論認(rèn)為：醫(yī)院對小周骨折診斷及早期治療，符合診療規(guī)范；但醫(yī)院在對小周的治療行為中存在不足，未詳細(xì)告知小周手法復(fù)位、石膏外固定后7天內(nèi)需復(fù)查X光片，以便早期發(fā)現(xiàn)骨折移位并積極處置，避免不良后果的發(fā)生。因此醫(yī)院醫(yī)療行為的不足雖與小周右手畸形之間無直接因果關(guān)系，但一定程度上間接影響小周骨折療效，參與度為20%—30%。
　　由于小周已失去了手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，因此今年4月收到的后續(xù)治療鑒定書，建議其后續(xù)治療主要進(jìn)行康復(fù)治療，其后續(xù)治療費(fèi)用約需5000元。南海法院采信了醫(yī)療鑒定，并酌定醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)30%的賠償責(zé)任，今年8月16日，佛山中院二審認(rèn)為一審法院參照醫(yī)療過錯鑒定酌定醫(yī)院過錯比例為30%并無不當(dāng)，判決駁回上訴，維持原判。
　　據(jù)佛山中院調(diào)研顯示，目前醫(yī)療糾紛中普遍存在原告患者方提出的訴訟請求額度偏高的現(xiàn)象，部分案件高額索賠達(dá)到50萬元—70萬元的區(qū)間，最高索賠超過100萬元。
　　佛山中院民一庭庭長李桂紅認(rèn)為，導(dǎo)致索賠與獲償懸殊的原因主要體現(xiàn)在兩個方面：一方面是患者的索賠心理。患者一般對醫(yī)療效果報(bào)有較高的期許，一旦花費(fèi)高額診療費(fèi)用仍沒有達(dá)到預(yù)期，首先會認(rèn)為全部過錯在醫(yī)院，并將所有發(fā)生或未發(fā)生的損失計(jì)算在內(nèi)，因此索賠通常偏高。比如小周訴訟請求中的損失多達(dá)13項(xiàng)，獲得支持的僅5項(xiàng)。
　　另一方面是醫(yī)療過錯責(zé)任比例。由于醫(yī)療活動具有高度的技術(shù)性和專業(yè)性，判斷醫(yī)療行為是否具有過錯以及過錯和損害之間是否具有因果關(guān)系應(yīng)以具有相應(yīng)鑒定資格的專業(yè)人員和專業(yè)機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論為依據(jù)，而不能以一般的社會經(jīng)驗(yàn)作為判斷的依據(jù)。因此，醫(yī)療鑒定可能直接影響到患者索賠的受償可能、比例、數(shù)額以及時(shí)間，成為醫(yī)患雙方爭執(zhí)的又一重要因素。
　　據(jù)佛山中院調(diào)查，醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛中，大多認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在一定的醫(yī)療過錯或不足，過錯責(zé)任比例一般為10%—30%。由于鑒定認(rèn)定過錯責(zé)任比例低，導(dǎo)致法院支持的賠償金總額一般在10萬元左右，訴訟請求與判決支持的賠償額差異較大，成為矛盾激化的一個因素。
　　情形
　　操作規(guī)范：易滋生矛盾環(huán)節(jié)
　　“如果醫(yī)院護(hù)理到位，救護(hù)檢查及時(shí)，我家老頭是不會這么快走的?！狈ㄔ航K審判決雖然已經(jīng)生效快兩年，醫(yī)院也因自身疏忽承擔(dān)了相應(yīng)責(zé)任，但60多歲的梁太仍為老伴的離世感到扼腕。
　　2005年2月，老梁因“反復(fù)頭暈40天”入住佛山某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，5天后發(fā)展成腦萎縮伴多發(fā)性腦梗塞進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室。在醫(yī)院搶救沒有效果后，據(jù)當(dāng)時(shí)“護(hù)理記錄”記錄，“家人要求出院治療，經(jīng)勸說無效，于10時(shí)患者出院”。沒想出院當(dāng)天12時(shí)在家中死亡。
　　老梁家屬一口咬定：院方護(hù)理不到位、救護(hù)不及時(shí)是導(dǎo)致老梁病情加重的原因。院方堅(jiān)決予以否認(rèn)，2007年1月雙方共同委托醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)求證真相。2個月后，老梁家屬拿到鑒定結(jié)果氣憤難奈，報(bào)告書中白紙黑字：本病例不屬于醫(yī)療事故，但醫(yī)方存在三點(diǎn)不足：(1)病情變化時(shí)沒有書寫病程記錄；(2)一級護(hù)理常規(guī)、對病情觀察上監(jiān)測沒有落實(shí)到位；(3)醫(yī)患溝通不夠?qū)е聸]有盡早安排相關(guān)的檢查。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)院提供的病歷資料，老梁住院后連續(xù)三天沒有護(hù)理記錄！老梁家屬氣憤之余，2009年3月將醫(yī)院訴至法院。
　　在訴訟期間，一審法院進(jìn)行了司法過錯責(zé)任鑒定。鑒定結(jié)論顯示，負(fù)責(zé)本例的醫(yī)生、護(hù)理人員沒有認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)診療制度，對病情的嚴(yán)重性、危害性認(rèn)識不足，沒有嚴(yán)密觀察病情變化及記錄病情，存在延誤治療過錯，錯過了有效治療時(shí)機(jī)導(dǎo)致病情惡化，搶救無效，與其死亡有一定的因果關(guān)系。佛山市禪城區(qū)人民法院一審認(rèn)定醫(yī)院承擔(dān)喪葬費(fèi)等各類損失30%的賠償責(zé)任合計(jì)19571.70元。醫(yī)院不服一審判決上訴至佛山中院，佛山中院二審維持原判。
　　佛山中院民一庭法官翁豐好具有較為豐富的醫(yī)療糾紛審判經(jīng)驗(yàn)，他介紹說：“在案件審理過程中，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在診療過程中存在的一些不規(guī)范操作，如擅自涂改病歷、違反診療流程操作、重大事項(xiàng)不書面告知等。這些客觀上增加了患者方對醫(yī)院方的不信任，也是引發(fā)醫(yī)患糾紛的重要原因?！?
　　情形
　　矛盾積壓：久拖不決讓步難
　　佛山中院法官在審判中還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療糾紛普遍存在耗時(shí)長、獲賠慢的現(xiàn)象。翁豐好法官對這一現(xiàn)象從兩方面進(jìn)行了解讀：“一方面，醫(yī)療糾紛從發(fā)生到進(jìn)入訴訟通常會有一至數(shù)年的自行協(xié)商處理期間。像上面提到的老梁的案子，從事發(fā)到提起訴訟間隔了足足4年時(shí)間。另一方面，進(jìn)入訴訟之后，大多數(shù)醫(yī)療糾紛案件都需要進(jìn)行司法鑒定，造成審理周期長?！?
　　據(jù)佛山中院調(diào)查，在《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，鑒定周期平均為7—8個月，影響案件審理平均周期為1年。鑒定周期一般占到審理周期的80%以上，無形中增加了患者方的負(fù)擔(dān)，容易激化矛盾。而在《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施之前，因需要兩次鑒定，即醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療過錯鑒定，案件審判周期一般為兩年以上。“隨著糾紛久拖不決，醫(yī)患雙方矛盾越來越僵持，調(diào)解難度也越來越大。因此，如果在矛盾發(fā)生初期有一個專業(yè)機(jī)構(gòu)或部門及時(shí)介入，會極大緩解醫(yī)患關(guān)系?！蔽特S好說。
　　2011年8月30日，佛山市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會掛牌成立，成為廣東省首個以政府購買服務(wù)模式運(yùn)作的醫(yī)療糾紛專業(yè)性調(diào)解組織，免費(fèi)為遭遇醫(yī)療糾紛的市民調(diào)解服務(wù)。10月21日，禪城法院首次對經(jīng)市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會組織調(diào)解成功的醫(yī)療糾紛進(jìn)行司法確認(rèn)，對調(diào)解協(xié)議賦予法律強(qiáng)制力。而“該起因醫(yī)院漏診，歷時(shí)一年多的醫(yī)療糾紛，在第三方調(diào)解介入之后，僅僅一個多月就化解了糾紛?！?
　　佛山中院民一庭庭長李桂紅非?？隙ㄟ@一做法：“在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，由法院、司法局、醫(yī)療衛(wèi)生行政部門聯(lián)合建立醫(yī)療糾紛訴前調(diào)解機(jī)制，司法局和醫(yī)療衛(wèi)生行政部門借力各自的優(yōu)勢資源居中開展調(diào)解工作，調(diào)解達(dá)成協(xié)議的醫(yī)療糾紛由法院進(jìn)行司法確認(rèn)，賦予其調(diào)解協(xié)議相應(yīng)的法律效力，盡量避免進(jìn)入周期較長的鑒定程序，提高辦案效率，能夠有效緩解醫(yī)患矛盾?！?
　　-司法觀察
　　如何解開醫(yī)患之“結(jié)”？
　　佛山“產(chǎn)檢門”、深圳“八毛門”、廣州“錄音門”……近期，隨著一件件醫(yī)療糾紛的接踵曝光，醫(yī)患關(guān)系之結(jié)越系越緊，患者對醫(yī)院越來越不信任，甚至有部分醫(yī)生因職業(yè)壓力產(chǎn)生退意(詳見11月4日南方日報(bào)《年輕醫(yī)生辭職拒做兒科 自己不堪壓力曾有退意》)。而醫(yī)療糾紛進(jìn)入司法程序后，一些患者甚至采用向媒體報(bào)料報(bào)道的方式給法院施加壓力，一定程度上也加劇了醫(yī)患關(guān)系緊張?！霸谠V訟中，如何解開醫(yī)患關(guān)系的死結(jié)，成為法官辦案的難點(diǎn)。”佛山中院副院長胡充寒認(rèn)為，醫(yī)療糾紛是一個社會問題，解決醫(yī)療糾紛不能僅靠法院一家之力，還需要社會力量的多方聯(lián)動。
　　為此，佛山中院在醫(yī)療糾紛的相關(guān)調(diào)研中，就如何妥善化解醫(yī)患矛盾，提出三點(diǎn)建議：
　　一是建立獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者的第三方醫(yī)療糾紛訴前調(diào)解機(jī)制，醫(yī)療糾紛發(fā)生后及時(shí)介入調(diào)解，對調(diào)解成功的可申請法院進(jìn)行司法確認(rèn)，提高矛盾化解效率。
　　二是加強(qiáng)鑒定機(jī)構(gòu)的專業(yè)性和權(quán)威性的建設(shè)，并通過立法盡量縮短和規(guī)范鑒定周期，減輕患者方的訴訟時(shí)間成本。
　　三是引導(dǎo)媒體輿論對醫(yī)療糾紛客觀、真實(shí)、全面報(bào)道，避免輿論審判代替司法審判，給法院審判帶來壓力。
　　佛山中院將加強(qiáng)對醫(yī)療糾紛的調(diào)解力度，盡量避免案件進(jìn)入周期較長的鑒定程序；加強(qiáng)司法公開，及時(shí)發(fā)布相關(guān)案件信息；通過司法建議、聯(lián)席會議、法學(xué)公益講座等多種形式，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知體系，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療程序，進(jìn)一步降低醫(yī)療糾紛發(fā)生概率。 南方日報(bào)記者 唐夢 通訊員 黃延麗

（責(zé)任編輯：秋彤）