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    常用藥銷售價比出廠價高2000%，甚至6500%，類似藥價虛高的報道頻頻見諸媒體。有記者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，出廠價與中標(biāo)價之間的差額，成為醫(yī)藥代表向醫(yī)院、醫(yī)生推銷藥品的回扣的重要來源。
　　本用以遏制藥價虛高、減輕患者負(fù)擔(dān)的藥品招標(biāo)制度，一時間被視為藥價虛高的幫兇。
　　果然如此嗎？
　　事實上，藥企、流通企業(yè)、醫(yī)院及整條利益鏈“潛規(guī)則”的層層傳導(dǎo)，加上背后醫(yī)療體制、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的積弊，共同推高了藥價，不只是招標(biāo)這一制度本身造成的。
　　日前，國家發(fā)改委公布藥品出廠價格調(diào)查辦法，并從12月1日起實行。這被視為發(fā)改委掀起藥價老底、整治藥價虛高的重要信號。
　　一問：利潤到底高不高
　　編輯：近期有媒體曝光，部分藥品利潤高達(dá)2000%甚至更高，引發(fā)人們關(guān)注?？傮w上看，藥品利潤真的有那么高嗎？有沒有具體的測算，生產(chǎn)廠家、流通領(lǐng)域等環(huán)節(jié)，各自利潤大概有多少呢？
　　李蘭冰：這可能要分藥的品種，有些藥如某些進(jìn)口藥、常用藥，可能達(dá)到這么高的利潤。一般來說，藥品的出廠價與銷售價之間相差10倍是比較常見的。
　　記者：一般來看，生產(chǎn)企業(yè)的純利非常小，尤其是常用藥的生產(chǎn)企業(yè)，更多的利潤產(chǎn)生在流通環(huán)節(jié)。大多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)采用的是代理制，讓中間的代理商層層加價，養(yǎng)活了上萬家流通企業(yè)。由于缺乏嚴(yán)格的監(jiān)管，這個流通過程存在掛靠經(jīng)營、過票經(jīng)營、買賣稅票、過戶經(jīng)營等隱性交易行為。
　　編輯：針對流通環(huán)節(jié)的問題，目前有什么解決途徑嗎？
　　李蘭冰：目前，藥品生產(chǎn)、流通、使用等各環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，成為完整的利益鏈。要壓縮流通環(huán)節(jié)利潤，解決問題，不能僅僅哪痛治哪。我建議，建立藥品全流程監(jiān)管體制和行業(yè)信用體系，從生產(chǎn)、流通、使用等各個環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管，健全法律法規(guī)體系，切斷不合理利益鏈。
　　記者：“十二五”期間，藥品流通領(lǐng)域?qū)⒆鳛橐豁椫攸c(diǎn)改革予以推進(jìn)。在推進(jìn)公立醫(yī)院改革的同時，將重新構(gòu)建新的藥品流通秩序。國家發(fā)展和改革委員會副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛在第二屆衛(wèi)生論壇上指出，通過推進(jìn)藥品生產(chǎn)、流通、采購、定價、使用、監(jiān)管等環(huán)節(jié)改革，建立健康的行業(yè)競爭機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和優(yōu)化整合，完善藥品價格管理，重構(gòu)藥品供應(yīng)保障體系。
　　二問：招標(biāo)到底好不好
　　編輯：我國公立醫(yī)院的藥品是由政府部門向企業(yè)集中招標(biāo)，醫(yī)院采購，再賣給患者。這一項本意在降低藥價虛高的措施，現(xiàn)在卻被視為藥價虛高的重要推手。這種情況是怎么發(fā)生的？我們的藥品招標(biāo)出現(xiàn)了什么問題嗎？
　　李蘭冰：集中招標(biāo)制度設(shè)計本身具有一定優(yōu)勢，主要用意在于以批量團(tuán)購的方式取得較低的價格，以市場機(jī)制保證藥品質(zhì)量。正因為有了這一制度的探索，才有了后來種種招標(biāo)制度的改進(jìn)。如2004年衛(wèi)生部對8省區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材集中采購試點(diǎn)、去年出臺的基本藥物新采購辦法，都是在該制度的基礎(chǔ)上改進(jìn)的成果。該制度在實施過程中仍然存在一些問題，在降低藥價方面亟待發(fā)揮更好的作用，配套政策措施和監(jiān)管制度亟待完善。
　　記者：過去的省級招標(biāo)方式存在一些不盡如人意的地方，如只招標(biāo)，不采購。醫(yī)院仍然分散采購，而且沒有確定的量，形成“二次議價”，增加了藥品進(jìn)入醫(yī)院的成本。
　　這種醫(yī)院買藥的方式亟待改革。據(jù)北大中國經(jīng)濟(jì)研究中心副主任李玲介紹，國外很多國家采用的是集中采購方式，或是醫(yī)院聯(lián)合起來形成談判組織進(jìn)行采購。借鑒這些經(jīng)驗，從基本藥物制度開始，我國實行招采合一、量價掛鉤、單一貨源承諾、全程監(jiān)控、公開透明的辦法進(jìn)行采購，保證質(zhì)量優(yōu)先、價格合理，同時不斷改進(jìn)，防止惡性競爭。
　　編輯：招標(biāo)制度要改革的呼聲已經(jīng)很多年了，怎么改才能降低藥價成本？
　　記者：北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任史錄文認(rèn)為，招標(biāo)制度的實施必須有配套改革，比如醫(yī)院補(bǔ)償方式改革、運(yùn)行機(jī)制改革等。從各國的經(jīng)驗來看，降低了藥價，不一定能讓治療費(fèi)用降低。醫(yī)務(wù)人員收入必須與藥品收入脫鉤，才能達(dá)到好的效果。
　　國務(wù)院醫(yī)改咨詢委員會委員李憲法強(qiáng)調(diào)，醫(yī)藥分開改革也必須同步推進(jìn)，利用現(xiàn)代流通方式在公立醫(yī)院建立集中采購制度。藥價信息必須公開透明，由政府掌控，并定期調(diào)整。這些改革必須與招標(biāo)制度改革同步，才能真正把省級集中招標(biāo)制度的優(yōu)勢真正發(fā)揮出來。
　　三問：加價到底該不該
　　編輯：藥價的最后一環(huán)在醫(yī)院、醫(yī)生。國家允許醫(yī)院進(jìn)行不超過15%的藥品加成。有人質(zhì)疑，這樣一項明顯會推高藥價的措施，為什么至今仍然存在呢？
　　記者：計劃經(jīng)濟(jì)時期，國家財政狀況不好。為了讓醫(yī)院生存下去，解除人們的病痛之苦，我國實行了藥品加成政策：允許醫(yī)院買藥之后加一部分價再賣出去，以彌補(bǔ)財政撥款的不足。這在當(dāng)時對醫(yī)院的生存、發(fā)展確實起到了一定的積極作用。但在現(xiàn)今，加成政策逐步演變成了一種逐利的機(jī)制。
　　在這一機(jī)制的影響下，醫(yī)院有創(chuàng)收的需求，醫(yī)生有使用高價藥的沖動。這種需求直接傳導(dǎo)到了鏈條的各個環(huán)節(jié)，最終受害的是患者——不僅為虛高水分埋單，還會被不合理用藥危害健康。
　　編輯：對于藥品加成問題的解決，目前有什么對策嗎？
　　饒克勤：我國醫(yī)院實施的是按項目付費(fèi)、按藥品加成付費(fèi)。如果支付方式不改革，醫(yī)生收入還是與開多少檢查、開多少藥品掛鉤，必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲。
　　因此，必須加快公立醫(yī)院支付方式改革，建立科學(xué)的支付制度。
　　這種支付方式改革包括三方面內(nèi)容，一是提高勞務(wù)技術(shù)價格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值，二是政府財政的補(bǔ)助方式，三是醫(yī)保的支付方式。公立醫(yī)院支付方式的改革將直接倒逼藥品流通領(lǐng)域改革，切斷不合理的利益鏈條。
　　我國在政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行了基本藥物制度，取消了藥品加成。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)按新的采購辦法采購的藥價，平均比上一輪采購價下降33%，比國家最高零售價平均下降55%。藥價虛高已經(jīng)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消失，并初步倒逼了藥企、流通環(huán)節(jié)的改革。
　　取消加成后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了綜合改革，包括補(bǔ)償、人事、分配、管理等機(jī)制的改革，一般診療費(fèi)、財政補(bǔ)償了減少的加成收入，醫(yī)保也從另一渠道進(jìn)行了補(bǔ)償。有些縣醫(yī)院也進(jìn)行了取消藥品加成的改革，目前看效果還不錯。而這些經(jīng)驗將會給公立醫(yī)院加成政策的改革起到借鑒作用。
　　對話人：本報記者 李紅梅 本報編輯 苗 苗
　　南開大學(xué)經(jīng)濟(jì)與社會研究院副教授 李蘭冰
　　中華醫(yī)學(xué)會黨委書記 饒克勤

（責(zé)任編輯：秋彤）