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關(guān)注左氧氟沙星說(shuō)明書修訂后的臨床使用

來(lái)源:中國(guó)醫(yī)藥報(bào) 時(shí)間:2013-03-27 18:33:48 熱度:931

□ 李枝端

  左氧氟沙星為喹諾酮類抗菌藥物,處方量不大,但醫(yī)院藥房調(diào)劑過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在較大比例的不合理用藥,為此筆者收集了2013年1~2月門診所有開具左氧氟沙星片劑及注射劑藥物處方,予以匯總分析,供臨床用藥參考。
  臨床應(yīng)用還需嚴(yán)控指征
  處方分析發(fā)現(xiàn),左氧氟沙星應(yīng)用于說(shuō)明書內(nèi)適應(yīng)證比例不高,且沒有用于復(fù)雜性皮膚及皮膚結(jié)構(gòu)感染、非復(fù)雜性皮膚及皮膚軟組織感染的情況;腸道、社區(qū)獲得性呼吸道或社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染,以及其他文獻(xiàn)支持的適應(yīng)證用藥(女性生殖道感染、肺結(jié)核、幽門螺桿菌感染等)占80.95%,選藥基本合理。
  8例文獻(xiàn)不支持適應(yīng)證的處方中,除2例確實(shí)為適應(yīng)證不適宜外,其余均與診斷書寫不完整有關(guān),如診斷“慢性支氣管炎”,只有寫明急性發(fā)作才有使用抗菌藥的指征等,提示應(yīng)加強(qiáng)處方規(guī)范書寫的意識(shí)與管理。兩例適應(yīng)證不適宜的處方,一個(gè)是給予5歲包皮炎患兒左氧氟沙星注射液外用(18歲以下患者禁止喹諾酮類藥全身給藥;作為主要供全身應(yīng)用的品種,其也不提倡局部用藥,以盡量延緩細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生);另一個(gè)是給予子宮頸鱗狀上皮不典型增生手術(shù)后患者服用左氧氟沙星片(該藥不建議用于圍手術(shù)期預(yù)防用藥,且用藥時(shí)機(jī)上,術(shù)后感染的預(yù)防,抗菌藥物建議術(shù)前即給予而不是術(shù)后;一般應(yīng)靜脈給藥,較小的手術(shù)若選擇口服應(yīng)提前1小時(shí)給藥)。
  此外,還有1例處方診斷為“上呼吸道細(xì)菌感染”。急性上呼吸道感染是內(nèi)科門急診中最常見的疾病,它包括普通感冒、流行性感冒和咽炎等。急性上呼吸道感染最常見的病原體為病毒,僅少數(shù)為細(xì)菌引起;而細(xì)菌引起的急性上呼吸道感染主要為溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌等。β內(nèi)酰胺類(如青霉素)、大環(huán)內(nèi)酯類等抗菌藥治療大多數(shù)急性上呼吸道細(xì)菌性感染就可獲得良好的療效。而喹諾酮類藥物不應(yīng)作為治療急性細(xì)菌性上呼吸道感染的首選藥物(中華感染與化療雜志2009年第2期《喹諾酮類抗菌藥在呼吸系統(tǒng)感染中的合理應(yīng)用》)。且近年來(lái),我國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示,病原菌對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥性增長(zhǎng)較快。該病例雖為社區(qū)獲得性呼吸道感染,選藥不盡合理。
  臨床給藥方案需及時(shí)更新
  近年來(lái),歐美多數(shù)國(guó)家已經(jīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)(PK/PD)理論和相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究成果對(duì)喹諾酮類藥物用藥劑量和給藥方案進(jìn)行了修正:環(huán)丙沙星400毫克,1次/8小時(shí);左氧氟沙星750毫克,1次/日。而此次的國(guó)內(nèi)說(shuō)明書修訂要求,左氧氟沙星常規(guī)用法250~750毫克,每日一次;腎功能不全患者(肌酐清除率<50毫升/分)延長(zhǎng)為每48小時(shí)一次。另外,2009版《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》也多次提及左氧氟沙星可0.4~0.5克,1次/日給藥;對(duì)結(jié)核病,《中國(guó)國(guó)家處方集》491頁(yè)記載,為了提高血藥峰值濃度,喹諾酮類藥物等宜頓服。
  處方分析發(fā)現(xiàn),雖然相關(guān)的PK/PD理論、文獻(xiàn)依據(jù)、新說(shuō)明書修訂信息已經(jīng)發(fā)布,但大多數(shù)處方仍在沿用傳統(tǒng)的用藥劑量和給藥方案。說(shuō)明有必要進(jìn)一步加強(qiáng)用藥宣傳,提高臨床整體合理用藥水平,此亦為本次左氧氟沙星專項(xiàng)處方調(diào)查分析的主要目的。
  聯(lián)合用藥需關(guān)注心臟病風(fēng)險(xiǎn)
  左氧氟沙星的聯(lián)合用藥也存在問題,如對(duì)支氣管炎患者聯(lián)用左氧氟沙星與阿奇霉素。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組在《合理應(yīng)用喹諾酮類抗菌藥物治療下呼吸道感染專家共識(shí)》中記載,大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥單藥使用即可導(dǎo)致患者心電圖Q-T間期延長(zhǎng);與喹諾酮類藥物聯(lián)用時(shí),更增加Q-T間期延長(zhǎng)和發(fā)生致命性心律失常的風(fēng)險(xiǎn),不推薦聯(lián)合使用。而對(duì)于發(fā)病在住院≥5日后,有多重耐藥病原菌感染危險(xiǎn)因素的醫(yī)院獲得性肺炎患者,《中國(guó)國(guó)家處方集》第400頁(yè)記載,在次選藥物中,對(duì)軍團(tuán)菌感染可用大環(huán)內(nèi)酯類和(或)氟喹諾酮類,但用藥宜考慮獲益與風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)比。
  不合理聯(lián)用的情況還有,給門診胃腸炎患者予左氧氟沙星、小檗堿、頭孢地嗪、阿米卡星4聯(lián)用藥。而抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)要求,聯(lián)合用藥品種過(guò)多(同時(shí)使用多于3種),則評(píng)價(jià)為不合理使用抗菌藥。
  此外,左氧氟沙星與多潘立酮的聯(lián)用也應(yīng)注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。因?yàn)樽笱醴承怯蠶T間期延長(zhǎng)的不良反應(yīng),其心臟器官疾?。ㄐ呐K停搏、心悸、室性心動(dòng)過(guò)速、室性心律不齊)發(fā)生率為1%~10%;而加拿大衛(wèi)生部2012年3月曾警示,多潘立酮有引起嚴(yán)重心律失常和猝死的風(fēng)險(xiǎn),其可能與增加嚴(yán)重室性心律失常或心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),尤其是對(duì)于多潘立酮日劑量超過(guò)30毫克和年齡大于60歲的患者。因此,若臨床需要聯(lián)用二者,建議加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。
  其他細(xì)節(jié)也應(yīng)關(guān)注
  處方分析中筆者還發(fā)現(xiàn)存在其他幾點(diǎn)不理想或應(yīng)提醒之處,現(xiàn)一并指出。
  左氧氟沙星新修訂說(shuō)明書黑框警告:在所有年齡組中,氟喹諾酮類藥物(包括左氧氟沙星)可致肌腱炎和肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)增加;在60歲以上的老年患者、接受糖皮質(zhì)激素治療的患者和接受腎移植、心臟移植或肺移植的患者中,這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。氟喹諾酮類藥物(包括左氧氟沙星)可使重癥肌無(wú)力患者的肌無(wú)力惡化,應(yīng)避免已知重癥肌無(wú)力病史的患者使用左氧氟沙星。
  左氧氟沙星口服片劑和注射劑生物利用度幾近等價(jià),因此應(yīng)關(guān)注靜脈用藥的指征,即何時(shí)對(duì)患者更為有利(如患者不能耐受口服給藥等)。若使用注射劑,應(yīng)在不少于60~90分鐘的時(shí)間內(nèi)緩慢靜脈滴注;不得向左氧氟沙星注射液中加入添加劑或其他藥物;在輸注左氧氟沙星注射液前后,使用與左氧氟沙星注射液和通過(guò)同一通路輸注的其他藥物相容的注射液沖洗靜脈通路。
  還應(yīng)關(guān)注左氧氟沙星與茶堿的相互作用。雖然,在一項(xiàng)14名健康志愿者參加的臨床試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)左氧氟沙星對(duì)茶堿的血漿濃度、AUC及其他代謝參數(shù)有明顯影響;也未觀察到茶堿對(duì)左氧氟沙星的吸收和代謝有明顯作用。但是,同時(shí)應(yīng)用其他喹諾酮類抗菌藥和茶堿時(shí),可導(dǎo)致患者茶堿的清除半衰期延長(zhǎng),血藥濃度升高,從而增加茶堿相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。因此,與左氧氟沙星同時(shí)使用時(shí),應(yīng)密切監(jiān)測(cè)茶堿水平,并對(duì)藥物劑量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。無(wú)論茶堿的血藥濃度是否升高,均有可能出現(xiàn)不良反應(yīng),如癲癇。
  總之,臨床患者病情復(fù)雜,選藥與用藥應(yīng)是療效、不良反應(yīng)等各方面綜合權(quán)衡取舍的結(jié)果。以上處方調(diào)查與分析,不一定全然就是不合理用藥表現(xiàn),筆者旨在信息提供與提醒,以供處方用藥多一份參考。
  (作者單位:福建省寧德人民醫(yī)院藥劑科)
  相關(guān)鏈接:
  2012年12月原國(guó)家食品藥品監(jiān)管局修訂了左氧氟沙星口服片劑和注射劑說(shuō)明書(國(guó)食藥監(jiān)注〔2012〕373號(hào)),其適應(yīng)證包括醫(yī)院獲得性肺炎、社區(qū)獲得性肺炎、急性細(xì)菌性鼻竇炎、慢性支氣管炎的急性細(xì)菌性發(fā)作、復(fù)雜性皮膚及皮膚結(jié)構(gòu)感染、非復(fù)雜性皮膚及皮膚軟組織感染、慢性細(xì)菌性前列腺炎、復(fù)雜性尿路感染、急性腎盂腎炎、非復(fù)雜性尿路感染、吸入性炭疽(暴露后)11種。

(責(zé)任編輯:秋彤)

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