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□ 本報(bào)記者  朱國旺

　　今年1月，“好大夫在線”網(wǎng)站根據(jù)2011～2012年兩年間，慢乙肝患者在其網(wǎng)站上提出的針對(duì)“慢乙肝抗病毒治療”的咨詢，進(jìn)行了分析整理，從22535條原始提問中歸納、整理出患者在抗病毒治療過程中最關(guān)心的幾大問題。2013年3月，來自全國的權(quán)威肝病治療專家就這些問題做出了解答，并再一次強(qiáng)調(diào)了e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換在慢乙肝患者抗病毒治療過程中的重要意義。
　　什么時(shí)候開始抗病毒治療？
　　在2萬余條慢乙肝抗病毒治療的咨詢中，超過70%的患者最關(guān)心的仍是抗病毒治療的時(shí)機(jī)及抗病毒藥物的選擇。福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院江家驥教授就此談到，在回答這兩個(gè)問題前，患者首先需要明確，為什么需要進(jìn)行抗病毒治療，也就是抗病毒治療的總體目標(biāo)。2010版《中國慢性乙型肝炎防治指南》（以下簡稱《指南》）中指出慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制乙肝病毒，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、肝細(xì)胞癌及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時(shí)間。簡而言之，慢乙肝抗病毒治療的總體目標(biāo)是降低肝硬化、肝癌的發(fā)生。
　　重慶西南醫(yī)院王宇明教授談到，要實(shí)現(xiàn)降低肝硬化、肝癌的慢乙肝治療總體目標(biāo)，就必須理解及準(zhǔn)確把握抗病毒治療的關(guān)鍵點(diǎn)——e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換。e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換，即實(shí)現(xiàn)由e抗原陽性轉(zhuǎn)變?yōu)閑抗原陰性、e抗體陽性，這是慢乙肝患者治療過程中的一個(gè)重要臨床節(jié)點(diǎn)。實(shí)現(xiàn)e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換，意味著疾病在一定程度上獲得了免疫控制，有望實(shí)現(xiàn)持續(xù)低水平的乙肝病毒復(fù)制、肝纖維化進(jìn)程的停止或逆轉(zhuǎn)，降低肝硬化、肝癌的發(fā)生；同時(shí)，e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換也是抗病毒治療的停藥指征之一。國內(nèi)外的一些研究顯示，越早實(shí)現(xiàn)e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換，患者發(fā)生肝硬化、肝癌的風(fēng)險(xiǎn)越低，提示我們盡早實(shí)現(xiàn)e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換，對(duì)于實(shí)現(xiàn)患者的長期治療目標(biāo)起著關(guān)鍵的作用。
　　是不是患者在任何時(shí)候開始抗病毒治療都是可以呢？答案是否定的。四川大學(xué)華西醫(yī)院唐紅教授談到，醫(yī)生在為慢乙肝患者選擇治療方案時(shí)，首先應(yīng)該把握好治療時(shí)機(jī)。如果應(yīng)當(dāng)進(jìn)行抗病毒治療而沒有及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致病情的延誤；如果患者還沒有到治療的時(shí)機(jī)就進(jìn)行治療，那么藥物的效果往往會(huì)大打折扣。
　　《指南》提出，慢乙肝抗病毒治療的一般適應(yīng)證包括：e抗原陽性者，乙肝病毒載量≥105拷貝/毫升；e抗原陰性者，乙肝病毒載量≥104拷貝/毫升；且轉(zhuǎn)氨酶≥2×ULN，如果轉(zhuǎn)氨酶＜2×ULN，但有肝組織學(xué)指征，也需要抗病毒治療。
　　對(duì)于抗病毒藥物的選擇，解放軍302醫(yī)院張鴻飛教授認(rèn)為，除了需考慮強(qiáng)效快速的病毒抑制，對(duì)e抗原陽性患者，更應(yīng)該考慮能否實(shí)現(xiàn)盡早實(shí)現(xiàn)e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換，以及停藥后持續(xù)應(yīng)答。除此以外，每種抗病毒藥物都有其適合（也就是療效最佳）的人群，以替比夫定為例，治療前乙肝病毒載量<109拷貝/毫升且轉(zhuǎn)氨酶≥2ULN的e抗原陽性患者服用此藥，除了可以實(shí)現(xiàn)高的乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)陰率和轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常率外，還可獲得更高的e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換率。
　　什么時(shí)候可以停藥？
　　此次調(diào)研中，有28%的慢乙肝患者明確提出不愿終身服藥的意愿，甚至有些患者在咨詢專家時(shí)提出“是藥三分毒”，“害怕藥物影響胎兒，希望盡早停藥以便懷孕”的問題。
　　針對(duì)慢乙肝抗病毒治療是否能夠避免終身服藥，王宇明進(jìn)行了詳盡的解析。他說，目前我國超過六成慢乙肝患者屬于e抗原陽性的慢乙肝，這部分患者治療后如實(shí)現(xiàn)e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換，同時(shí)乙肝病毒DNA檢測不到，鞏固治療后，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)科學(xué)停藥；停藥后相當(dāng)一部分患者可持續(xù)維持病毒抑制，病情也不易發(fā)生反復(fù)。
　　規(guī)律隨訪是否必要？
　　有研究顯示，40%的患者療效欠佳是由于依從性不高造成的。江家驥說，使用抗病毒藥物治療慢乙肝是一個(gè)相對(duì)較長的過程，患者的依從性至關(guān)重要，規(guī)律性的隨訪有時(shí)候甚至要比選擇一種正確的藥物還要重要。定期隨訪一方面能夠及時(shí)了解和評(píng)估抗病毒療效，盡早干預(yù)，盡早調(diào)整治療方案，以期達(dá)到最終治療目標(biāo)；還能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，從而提高用藥的安全性；定期隨訪還可以加強(qiáng)患者和醫(yī)生的溝通，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，并幫助他們樹立長期治療的信心，維持患者良好的依從性。
　　國內(nèi)外各大指南均對(duì)規(guī)律性隨訪高度重視，對(duì)治療期間和停藥患者都有著嚴(yán)格明確的隨訪指導(dǎo)建議?！吨改稀分赋觯簩?duì)于治療期間的患者每3～6個(gè)月進(jìn)行隨訪1次，進(jìn)行病毒學(xué)指標(biāo)、生化學(xué)指標(biāo)及根據(jù)病情所需的其他指標(biāo)的檢測。停藥的患者也一定要進(jìn)行規(guī)律隨訪，以便醫(yī)生能在第一時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化并給予及時(shí)治療。該指南還指出，停藥后半年內(nèi)每2個(gè)月隨訪1次，以后每3～6個(gè)月隨訪1次，至少隨訪12個(gè)月；隨訪期間如有病情變化，應(yīng)縮短隨訪時(shí)間。

（責(zé)任編輯：秋彤）