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□ 本報(bào)記者 　朱國旺

　　編者按
　　糖尿病的傳統(tǒng)治療方法主要是采用內(nèi)科療法，近年來，手術(shù)作為治療糖尿病的方法之一在國內(nèi)外逐漸開展。我國的《手術(shù)治療糖尿病專家共識(shí)》中，將其適應(yīng)證與體重指數(shù)（BMI）緊密聯(lián)系，此領(lǐng)域的國際知名專家弗朗西斯·魯比諾（Francesco Rubino)教授對(duì)此有不同看法。在不久前召開的相關(guān)學(xué)術(shù)交流會(huì)上，本報(bào)記者對(duì)他進(jìn)行了采訪，他介紹了手術(shù)治療糖尿病的最新研究進(jìn)展及個(gè)人的一些觀點(diǎn)。這些觀點(diǎn)可以供正在從事這一工作的國內(nèi)醫(yī)生參考。
　　糖尿病手術(shù)治療效果如何？其機(jī)制是什么？需要注意哪些問題？這些話題在日前于北京召開的“手術(shù)治療糖尿病學(xué)術(shù)交流會(huì)”上引起國內(nèi)外專家的廣泛關(guān)注和討論。
　　這次由中國糖尿病防治技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟主辦的會(huì)議，邀請(qǐng)了多位國內(nèi)外糖尿病領(lǐng)域的專家學(xué)者，包括全球胃腸代謝外科治療糖尿病領(lǐng)域的知名專家弗朗西斯·魯比諾（Francesco Rubino)教授。他擁有20來年手術(shù)治療糖尿病的經(jīng)驗(yàn)，在他的推動(dòng)下，從2007年開始，先后在意大利羅馬、美國紐約、奧地利維也納等地連續(xù)舉辦了4次此領(lǐng)域的高峰國際論壇，對(duì)手術(shù)治療糖尿病在全球的發(fā)展發(fā)揮了重要的促進(jìn)和推動(dòng)作用。
　　并非減肥“副產(chǎn)品”
　　為了觀察手術(shù)的長期效益，魯比諾對(duì)2000名手術(shù)后患者進(jìn)行了長達(dá)20年的觀察研究，發(fā)現(xiàn)20年后手術(shù)效果還存在，大部分患者沒有再出現(xiàn)糖尿病。
　　魯比諾還表示，臨床試驗(yàn)證明糖尿病發(fā)病早期的患者術(shù)后血糖控制的效果更好。
　　據(jù)魯比諾介紹，手術(shù)治療糖尿病在全球糖尿病領(lǐng)域已經(jīng)經(jīng)歷了60余年的研究和臨床實(shí)踐，是目前糖尿病治療措施中強(qiáng)有力的治療手段，可使絕大部分糖尿病患者的病情緩解。同時(shí)手術(shù)可以改善由糖尿病引起的系列并發(fā)癥，使高血壓、血脂異常和心血管系統(tǒng)疾病等問題逐漸緩解，甚至痊愈。魯比諾介紹了手術(shù)的另一個(gè)重要效果：手術(shù)后的患者與非手術(shù)的患者比較，糖尿病引發(fā)的心血管疾病如心肌梗死和腦梗塞的發(fā)生率有非常明顯的下降，即手術(shù)有明確的改善心血管功能的效果。
　　很多人認(rèn)為手術(shù)治療之所以對(duì)糖尿病有效，是因?yàn)槭中g(shù)“減肥”所致。魯比諾說：“手術(shù)的血糖調(diào)節(jié)效應(yīng)發(fā)生在手術(shù)的幾天后，是手術(shù)本身引起的，它恢復(fù)葡萄糖代謝平衡效益跟體重沒有關(guān)系，有一套相對(duì)獨(dú)立的機(jī)制，并不是目前普遍認(rèn)為的是減肥的‘副產(chǎn)品’”。他還介紹，最近的臨床試驗(yàn)證實(shí)，手術(shù)后每天通過不同途徑進(jìn)食葡萄糖，患者可以表現(xiàn)出一天是糖尿病，另一天糖尿病消失，而此時(shí)患者的體重并無變化，更說明手術(shù)的血糖調(diào)節(jié)效應(yīng)與體重?zé)o關(guān)。
　　不應(yīng)根據(jù)體重指數(shù)決定是否手術(shù)
　　手術(shù)治療糖尿病常被作為減肥手術(shù)，目前很多國家在選擇患者時(shí)是根據(jù)體重指數(shù)（BMI），BMI大于30千克/平方米或35千克/平方米就可以接受手術(shù)，魯比諾認(rèn)為這是不對(duì)的，將外科治療糖尿病的手術(shù)稱為減肥手術(shù)應(yīng)該成為歷史。
　　魯比諾說，不能再用BMI作為糖尿病外科手術(shù)的判斷依據(jù)。研究表明，BMI和手術(shù)效果沒有關(guān)系，手術(shù)效果與患者空腹胰島素水平有關(guān)，采用BMI值決定是否手術(shù)是錯(cuò)誤的，容易陷入誤區(qū)，錯(cuò)誤地選擇患者。他說，空腹胰島素水平可以預(yù)示手術(shù)后心臟功能、肝功能改善的程度，而不是體重指數(shù)?，F(xiàn)在應(yīng)該將這種手術(shù)稱為代謝外科手術(shù)而不是減肥手術(shù)，因?yàn)槲改c道是內(nèi)分泌器官，通過改變內(nèi)分泌器官和調(diào)整神經(jīng)內(nèi)分泌來干預(yù)代謝。
　　目前，手術(shù)治療糖尿病的技術(shù)已經(jīng)發(fā)展至成熟階段，被世界糖尿病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域認(rèn)為是目前惟一可以實(shí)現(xiàn)臨床治愈2型糖尿病的方法。美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）把胃轉(zhuǎn)流（GBP）手術(shù)列入《糖尿病防治指南》，將其確定為糖尿病的常規(guī)療法。在歐洲，2009年第45屆糖尿病研究會(huì)年會(huì)確認(rèn)，糖尿病已成為手術(shù)可以治愈的胃腸道疾病。據(jù)國內(nèi)專家介紹，我國從2003年開始開展了手術(shù)治療糖尿病，也就是胃轉(zhuǎn)流手術(shù)，目前已經(jīng)有60多家醫(yī)院開展這一技術(shù)，手術(shù)效果滿意，并能改善糖尿病的各類并發(fā)癥，冠心病及糖尿病性眼病、腎病、皮膚病、周圍神經(jīng)血管病變等術(shù)后都有不同程度的逆轉(zhuǎn)，甚至術(shù)前頑固性高血壓也能得到糾正。
　　相關(guān)鏈接
　　我國《手術(shù)治療糖尿病專家共識(shí)》提出的適應(yīng)證
　　(1)BMI≥35的有或無合并癥的2型糖尿病亞裔人群中，可考慮行減重／胃腸代謝手術(shù)。
　　(2)BMI 30～35且有2型糖尿病的亞裔人群中，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時(shí)，尤其具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，減重／胃腸代謝手術(shù)應(yīng)是治療選擇之一。
　　(3)BMI 28.0～29.9的亞裔人群中，如果其合并2型糖尿病，并有向心性肥胖(女性腰圍>85厘米，男性>90厘米)且至少額外的符合兩條代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)：高甘油三酯，低高密度脂蛋白膽固醇水平，高血壓。對(duì)上述病人減重／ 胃腸代謝手術(shù)應(yīng)也可考慮為治療選擇之一。
　　(4)對(duì)于BMII>40或≥35伴有嚴(yán)重合并癥；且年齡≥15歲、骨骼發(fā)育成熟，按Tanner發(fā)育分級(jí)處于4或5級(jí)的青少年，在病人知情同意情況下，對(duì)上述病人，LAGB或RYGB也可考慮為治療選擇之一。
　　(5)BMI 25.0～27.9的2型糖尿病病人，應(yīng)在病人知情同意情況下進(jìn)行手術(shù)，嚴(yán)格按研究方案進(jìn)行。但是這些手術(shù)的性質(zhì)應(yīng)該被視為純粹只作為倫理委員會(huì)事先批準(zhǔn)的試驗(yàn)研究的一部分，而不應(yīng)廣泛推廣。
　　(6)年齡<60歲或身體一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的2型糖尿病病人。

（責(zé)任編輯：秋彤）