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——山西太原引入商業(yè)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工大病險(xiǎn)調(diào)查手記

本報(bào)記者 曲哲涵

圖片來源：百度

　　衛(wèi)生部、保監(jiān)會等六部委去年8月出臺政策，鼓勵各地積極探索利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金購買商業(yè)大病保險(xiǎn)，提高城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障水平。  
　　將商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)引入基本醫(yī)療保障體系，群眾能得到哪些好處？保險(xiǎn)公司如何實(shí)現(xiàn)商業(yè)利益與參保人利益的雙贏？商、政合作，從制度設(shè)計(jì)到運(yùn)行模式，有哪些“磨合”與“空白”需要提前考量？近日，記者赴山西省太原市采訪了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)情況，該市的實(shí)踐與摸索，為我們探究上述問題提供了樣本。
　　“大病險(xiǎn)”解決大負(fù)擔(dān)
　　職工個人只負(fù)擔(dān)一成醫(yī)藥費(fèi)
　　冬日陽光下的太原市中心醫(yī)院血液透析室明亮溫暖，49歲的李寶生臉色和精神都不錯，不像腎透析10多年的人。
　　“2000年生病時(shí)，我和愛人年收入不到2萬元。透析一年最少花7萬元，自家難成啥樣不用說，連親戚朋友都被我借窮了?！?br /> 　　李寶生說，在困境中挨了三年，他終于等到了“救星”——
　　2000年，太原市政府正式啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。然而開辦之初，由于保障水平低，參保者受益并不多，職工及其家庭因病致貧、因貧棄治等難題仍未解決。
　　自辦效果不佳，政府將目光轉(zhuǎn)向商業(yè)市場。2003年，太原市醫(yī)保主管部門通過招標(biāo)選擇中國人壽承辦全市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保業(yè)務(wù)。當(dāng)年起，全市參保職工與企業(yè)共同繳納60元保費(fèi)至醫(yī)保中心，再由醫(yī)保中心劃撥給保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)報(bào)銷城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保封頂線2.4萬元以上、大病保險(xiǎn)封頂線12.4萬元以下的，最高報(bào)銷額度為10萬元的大病費(fèi)用，并且自負(fù)盈虧。
　　10年來，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保封頂線從2.4萬元逐步提至8萬元，大病醫(yī)保的支付限額也從12.4萬元提至40萬元。總體上，參保職工的大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例一直保持在90%左右。
　　“現(xiàn)在我做腎透析每年花費(fèi)不到1萬元，自己家完全能負(fù)擔(dān)?！崩顚毶⑿χf，按時(shí)透析，并且不再拖累親友，增強(qiáng)了他頑強(qiáng)生活下去的信念。
　　商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)保，不僅提高支付限額，還擴(kuò)大了病種報(bào)銷范圍。2011年起，太原市醫(yī)保中心和中國人壽推出惠民新政：擴(kuò)大門診報(bào)銷慢性病病種；在全國率先取消門診病人腎透析費(fèi)用的總額控制并增加透析藥品種類，等等。這些舉措減輕了大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其提高了腎透析患者的生命質(zhì)量。
　　10年間，太原市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保的參保人數(shù)從最初的11.5萬人增加到99.25萬人，太化、太鋼、太重等退休員工較多的大型老企業(yè)全部納入到大病醫(yī)保參保范圍；10年累計(jì)為3.99萬人次報(bào)銷了總額達(dá)6.22億元的大病醫(yī)療費(fèi)用。太原市成為全國范圍內(nèi)政企合作時(shí)間最長、覆蓋范圍最廣、參保職工受益最深的省會城市之一。
　　“大病險(xiǎn)制度讓參保職工切實(shí)受益?！碧兄行尼t(yī)院血液透析室護(hù)士長王惠說，“以前老病號們‘憋’到黑紫才來一次，你看現(xiàn)在滿屋子都是按時(shí)透析的患者?？床∪瞬辉偈芸?，我們從心里感激大病保險(xiǎn)制度?！?br /> 　　政、商、醫(yī)三方制約
　　用較低保費(fèi)實(shí)現(xiàn)較高保障
　　對比政府自辦，太原的政企合辦大病保險(xiǎn)究竟有哪些優(yōu)點(diǎn)？
　　——大病制度的科學(xué)性和可持續(xù)性增強(qiáng)了?！氨ｋU(xiǎn)公司利用長期積累的壽險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，定期對大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營情況和相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，為社保部門各項(xiàng)政策的制定提供數(shù)據(jù)支撐。提高支付限額、擴(kuò)大慢性病報(bào)銷病種范圍、增加報(bào)銷藥物等措施能實(shí)現(xiàn)穩(wěn)妥推進(jìn)，跟保險(xiǎn)公司的‘會算計(jì)’離不開?！敝袊藟厶止究偨?jīng)理張文慶說。
　　——大病保險(xiǎn)制度的運(yùn)行效率提高了。太原市醫(yī)保中心主任歐陽湘晉認(rèn)為，商業(yè)機(jī)構(gòu)的參與，不僅幫政府減輕了增設(shè)人力及機(jī)構(gòu)的壓力，降低了大病保險(xiǎn)制度的運(yùn)行成本，也充實(shí)了對過度醫(yī)療、掛床住院等不合理醫(yī)療行為的監(jiān)督力量，防止醫(yī)保基金的跑冒滴漏?！半p方成立了審查組，向醫(yī)院派駐代表，強(qiáng)化對醫(yī)療行為的管控。保險(xiǎn)公司發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢審核醫(yī)療行為，醫(yī)保中心行使管理職能懲錯糾偏，在遏制過度收費(fèi)、引導(dǎo)合理消費(fèi)以及優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)上取得明顯成效?！睆埼膽c說。
　　——對參保人員的服務(wù)水平提升了。保險(xiǎn)公司投入人員、設(shè)備，在醫(yī)保中心設(shè)立大病醫(yī)保服務(wù)窗口，接案、初審、調(diào)查、理算、復(fù)核、賠付，一站式服務(wù)。
　　數(shù)據(jù)也可佐證：2005年起，太原大病保險(xiǎn)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年96元，對應(yīng)的支付封頂線為20萬元，如今保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)未變，在國內(nèi)處于中低水平；但支付封頂線已提至40萬元，保障水平在中部六省市中居前。
　　“余利”還應(yīng)補(bǔ)職工
　　保費(fèi)動態(tài)調(diào)節(jié)，經(jīng)營透明公開
　　太原的探索仍面臨一些難題：
　　2008年，中國人壽太原市分公司大病醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)營曾出現(xiàn)虧損?！疤潛p是多種因素共同作用的結(jié)果。” 張文慶說，隨著退休人員占參保人員比重逐年增加，以及發(fā)病率上升，重病、絕癥人數(shù)增多，全市職工大病醫(yī)保受益人次幾乎逐年翻倍。此外，受醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥價(jià)格增長等因素影響，醫(yī)保賠付金額增長迅速。
　　按照中國人壽的測算，目前96元保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，恐難“維持”幾年，長遠(yuǎn)看有提高的必要。他們建議：參考基本醫(yī)療保險(xiǎn)的做法，按社會平均工資0.3%—0.5%的比例，從醫(yī)保基金中提取大病保險(xiǎn)保費(fèi)?！?br /> 　　醫(yī)保中心則認(rèn)為，保費(fèi)動態(tài)調(diào)控后，保險(xiǎn)公司的經(jīng)營利潤也應(yīng)為提升參保職工保障水平所用。2008年，中國人壽通過建立風(fēng)險(xiǎn)備用金管理制度，用以調(diào)劑大病業(yè)務(wù)盈虧。比如保險(xiǎn)公司前一年基金結(jié)余，而次年不足時(shí)，用上年“基金池”中的基金進(jìn)行彌補(bǔ)。但如果“基金池”積累不足時(shí)，仍沒有能建立一種基金盈虧調(diào)節(jié)機(jī)制去解決歷年持續(xù)虧損的補(bǔ)償問題。
　　專家指出，大病保險(xiǎn)制度中，既要確保承辦公司“保本微利”，也要防止商業(yè)機(jī)構(gòu)過多“占有”參保人利益。因此必須對保險(xiǎn)公司該項(xiàng)業(yè)務(wù)經(jīng)營的“透明化”做出高標(biāo)準(zhǔn)要求。過去十年，太原做法的相對高效值得肯定，但在新時(shí)期、新政策和百姓的新期待下，太原城鎮(zhèn)職工大病險(xiǎn)仍有亟待完善之處。
　　國外商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)保模式多樣（鏈接）
　　美國：商業(yè)保險(xiǎn)唱主角
　　美國的醫(yī)療保障體系由商業(yè)保險(xiǎn)和政府醫(yī)保計(jì)劃構(gòu)成。除特殊群體和弱勢群體由政府免費(fèi)提供醫(yī)保外，大部分人由受雇企業(yè)為其購買商業(yè)保險(xiǎn)。因此，在美國的醫(yī)保體系中，保險(xiǎn)公司發(fā)揮著關(guān)鍵作用。保險(xiǎn)公司會制訂詳規(guī)界定自身應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療消費(fèi)和免責(zé)情況。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)院通過“黑名單制度”相互進(jìn)行監(jiān)督制約。保險(xiǎn)公司在美國醫(yī)保體系中的地位舉足輕重，但完全處于政府的監(jiān)管之下。
　　德國：雙元并存互補(bǔ)充
　　德國實(shí)行的是“法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主，私人醫(yī)療保險(xiǎn)為輔”的醫(yī)保體系。德國規(guī)定，凡月收入低于4050歐元的就業(yè)人員必須投保法定醫(yī)療保險(xiǎn)，高于此限或是公務(wù)員、自由職業(yè)者可選擇私人醫(yī)療保險(xiǎn)。民眾也可以在參加法定社會醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上再參加商業(yè)保險(xiǎn)所提供的補(bǔ)償險(xiǎn)種。這種“雙元并存、結(jié)構(gòu)互容”的模式，使德國醫(yī)保體制具備了穩(wěn)定性和靈活性，兼顧了對社會各階層的公平與效率。
　　英國：服務(wù)外包同受益
　　英國的醫(yī)療保障體系由國民衛(wèi)生服務(wù)體系(簡稱NHS)、商業(yè)保險(xiǎn)和社會醫(yī)療救助三部分構(gòu)成。其中NHS是主體保障，覆蓋全民。2002年，英國政府引入具有資質(zhì)的私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與NHS。2007年，英國政府又推行采用“服務(wù)外包”，認(rèn)定14家商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司具有提供管理服務(wù)的資格。根據(jù)資質(zhì)的不同，商業(yè)保險(xiǎn)公司能夠?qū)?yīng)地開展政策咨詢評估、購買服務(wù)具體組織等輔助性服務(wù)，政府按約支付管理費(fèi)用。
　　（柴  邊）

（責(zé)任編輯：秋彤）