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□ 王玉生 海軍總醫(yī)院

　　“肝體陰用陽”，見于《臨證指南醫(yī)案》華岫云按語，因其深入淺出，言簡意賅，至今仍用為概括肝臟的生理、病理特點(diǎn)，此理論也十分有效地指導(dǎo)著筆者幾十年的臨床實(shí)踐，故有必要對其深研細(xì)究，以更好地應(yīng)用。
　　肝體陰用陽的含義
　　體陰：肝體即肝之質(zhì)體，或曰形體。體陰系指肝臟質(zhì)體屬陰。其因可歸納以下四點(diǎn)：
　　1．肝為厥陰，其經(jīng)脈循行人體之腹、脅、胸等陰部。
　　2．肝主藏血，喜柔潤，賴“血液以濡之”，有“肝……非柔潤不能調(diào)合”“人動則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝”之說。
　　3．肝和少陰腎系子母關(guān)系，“全賴腎水以涵之”，常稱之“肝腎同源”“乙癸同源”。
　　4．肝體在病理變化中常見陰虛與血虛。
　　如《臨證指南醫(yī)案》中，以柔肝養(yǎng)陰為治者甚多，如中風(fēng)案計(jì)32例，以滋肝陰為治者14例，養(yǎng)陰和它法兼治者5例，它法者13例；肝風(fēng)案計(jì)37例，以滋肝陰為治者29例，和它法兼治者4例，它法者4例；眩暈案計(jì)16例，以滋肝陰為治者9例，和它法兼治者1例，它法者6例?？梢姼误w陰虧者極為常見。因肝之質(zhì)體在生理活動中以陰為養(yǎng)，以柔為生，在病理變化中常以陰虧血虛為多，故此，華岫云特別提出肝體陰之說。肝體屬陰在《難經(jīng)·三十三難》記述云：“然肝者，非為純木也，乙角也，庚之柔……釋其微陽而吸其微陰之氣，其意樂金又行陰道多，故令肝得水而沉也?！笨梢?，當(dāng)時這種樸素客觀認(rèn)識事物的觀點(diǎn)是誠屬可貴的。
　　用陽：肝用，泛指肝之一切活動，其用陽系指肝在功能活動中多以陽為主，在病理變化中常為陽之變。其因可歸納以下八個方面。
　　1．肝用喜溫惡寒，溫則其氣升發(fā)，條達(dá)疏泄；寒則克伐氣機(jī)而滯塞不升。秦伯未云：“肝……性喜溫，寒則生氣不充。”
　　2．肝之生理功能多表現(xiàn)在肝氣的疏泄條達(dá)能助飲食物的消化吸收及氣血的運(yùn)行。再如肝氣正常則藏血正常，肝氣實(shí)則怒，虛則恐，或肝不藏血。
　　3．肝內(nèi)舍相火，其性喜升，相火升發(fā)可溫養(yǎng)諸臟，猶如春陽始發(fā)，萬物生榮。朱丹溪即稱相火“惟有裨益造化，以為生生不息之運(yùn)用耳”。
　　4．肝為“將軍之官”，主謀慮，藏魂，魂屬陽。陳修園即列魂魄為五神之兩綱，并述及魂屬陽而魄屬陰。
　　5．“肝為剛臟”，其相火極易妄動。有因肝氣過盛而致相火盛者，有因體陰不足而致相火亢者，凡相火過極必炎上而致眩暈、頭痛、雙目脹痛、耳鳴等。
　　6．肝氣喜條達(dá)惡抑郁，且肝氣最易抑郁、橫逆或上逆而現(xiàn)兩脅脹痛、頭暈、呃氣或嘔惡等。
　　7．肝性似風(fēng)，風(fēng)性易動，有“肝為風(fēng)臟”之說，可見肝陰虛風(fēng)動、血虛風(fēng)動、肝火風(fēng)動，常導(dǎo)致眩暈、四肢麻木、手足振顫、抽搐甚或痙厥等，《素問·至真要大論篇》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！?br /> 　　8．凡肝氣過盛常及他臟，如肝郁乘脾、肝火刑肺、肝火犯胃、肝火擾心、肝火耗腎等。謝觀《醫(yī)學(xué)大詞典》云：“肝者，干也，謂其性好動而干犯他臟也?！?br /> 　　由上可見，肝用之生理功能多為陽之屬，病理變化常系肝氣過極、肝陽亢盛、肝風(fēng)內(nèi)動之變，故謂肝用為陽。邵新甫云：“雖分肝風(fēng)、肝氣、肝火之殊，其實(shí)是同一源，若過郁者宜新宜涼，乘勢達(dá)之為妥，過升者宜柔宜降，緩其旋擾為先?！?br /> 　　肝體陰與用陽的關(guān)系
　　各臟腑之體、用關(guān)系皆有體陰與用陽兩個方面。這種以陰陽、臟腑學(xué)說為理論基礎(chǔ)總結(jié)出來的對立統(tǒng)一關(guān)系，在肝臟的生理活動、病理變化中的表現(xiàn)較他臟更為突出。肝體陰為肝用之物質(zhì)基礎(chǔ)，而肝用則是體陰的功能活動。肝體喜潤、喜柔，以陰為生，而其用則喜溫、喜疏、喜達(dá)，以陽為用。只有體陰柔潤才能升發(fā)正常之肝用，內(nèi)舍相火并不易妄動；只有肝用溫和條達(dá)，方能血藏陰充、肝體得柔順。二者相互為用，以共同維系肝之生理功能。在病理方面二者更是相互影響，如體陰失潤、失柔，可致用陽偏亢；用陽失溫、失達(dá)或相火亢盛更易損及體陰而失柔潤。臨床所見，體陰越虛而用陽越亢，用陽越亢則更耗體陰。中風(fēng)一病即是因體陰虧而致用陽亢，或用陽亢盛所挾痰濕導(dǎo)致風(fēng)火相煽、血隨氣逆而成大厥。肝之病理特點(diǎn)歸納為兩句話：肝體陰極易虛損而不易亢盛，肝用陽極易亢盛而不易虛損。
　　肝體陰用陽的臨床意義
　　清楚地了解、掌握肝之生理、病理特點(diǎn)，對指導(dǎo)臨床實(shí)踐有著極其重要的作用。常見肝之疾，有體陰不足者，亦有因體陰不足而致用陽偏亢并見者；有用陽偏亢者，亦有因用陽偏亢而致體陰不足同現(xiàn)者。根據(jù)體陰喜潤喜柔、用陽喜溫升喜達(dá)，肝體陰易損、用陽易亢之特點(diǎn)，故治療該臟疾患時，不僅要時時注意體陰之不足，亦要刻刻觀察其用陽偏亢。
　　體陰常以滋陰、柔潤為主，用陽則以疏達(dá)、鎮(zhèn)清為先。前者即為養(yǎng)肝體，后者稱謂制肝用。養(yǎng)肝體要防寒涼滋膩傷用陽，亦可適當(dāng)配合疏達(dá)、溫和用陽之品，可謂益體陰以生肝用，并防用陽偏亢。制肝用要防辛燥、苦寒凝陰耗血損體陰，亦可佐以柔潤體陰之藥，可謂抑陽須從陰充、陰生則陽降。
　　歷代著名醫(yī)家根據(jù)這一理論創(chuàng)立了不少治肝方劑。如我們臨床所喜用治療肝用陽偏盛的痛泄要方、四逆散、柴胡疏肝散、羚羊鉤藤湯等，皆是以大隊(duì)制肝用的藥物中配合白芍以柔潤肝體，未見大辛、大燥、大寒傷肝體之偏。再如治療體陰虧所用的補(bǔ)肝湯、酸棗仁湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、養(yǎng)筋湯等，也皆是滋養(yǎng)體陰的藥物之中，配伍甘溫升用陽之品，而無過涼過膩耗體用之弊。至于治療體陰虧、用陽亢二者相兼所用的如丹梔逍遙散、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等，更是養(yǎng)肝體、制肝用同施。
　　驗(yàn)案1
　　李某某，女，48歲。北京市某公司職工。2011年12月26日就診。夜間視物昏花月余，近5天加重，應(yīng)用眼藥水點(diǎn)眼無效。每到晚上8點(diǎn)以后，雙目昏花，視物不清，伴有干澀感，時有頭暈頭痛，飲食正常，月經(jīng)周期正常，經(jīng)前雙乳房脹痛，大便干，舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。
　　此為肝陰虧虛，目失所養(yǎng)，治以柔潤肝陰，濡養(yǎng)頭目。
　　處方：枸杞20克，菊花15克，澤瀉10克，熟地30克，山萸肉20克，山藥20克，丹皮12克，云苓15克，肉蓯蓉12克，菟絲子20克，香附12克。每日1劑，7劑。
　　2012年1月4日：藥后各癥明顯減輕，再以原方7劑。
　　2012年1月12日：患者自述，共服藥十劑后雙目視物正常，他證皆基本消除，再以杞菊地黃丸5盒善后治療。
　　按  本案肝體陰虧虛表現(xiàn)在雙目視物昏花及干澀，肝用不暢表現(xiàn)在雙乳房經(jīng)前脹痛，以杞菊地黃柔潤肝體，菟絲子、香附疏肝用，這樣肝體得養(yǎng)，肝用得暢，所以諸癥皆消。
　　驗(yàn)案2
　　謝某，女，72歲。山東省德州市居民，2005年8月2日就診?；颊哳^及右上肢振搖2個月，近10天加重，因惱怒而致。首在某市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治，做各項(xiàng)檢查均屬正常，應(yīng)用中西藥治療未效。診時頭及右上肢時發(fā)振搖，并伴有胃脘部顫動，日發(fā)數(shù)次，每次持續(xù)數(shù)十分鐘，少腹脹滿，口苦而干，舌苔薄膩微黃，脈弦數(shù)。
　　此為肝氣郁滯，脈絡(luò)失養(yǎng)，治以疏肝抑肝用，柔肝養(yǎng)肝體。
　　處方：柴胡12克，白芍20克，枳殼12克，當(dāng)歸15克，川芎12克，香附12克，陳皮12克，甘草10克，蟬蛻12克，石菖蒲12克。 每日1劑，6劑。
　　2005年8月19日：患者來電說服中藥四劑，頭及上肢振搖消失。服完6劑后，至今一切情況良好。
　　按   此方里柴胡疏肝散加味組成，主以柴胡、香附、枳殼、石菖蒲疏達(dá)肝氣制肝用，重用白芍，配合當(dāng)歸、川芎柔潤肝體，這樣肝用疏暢振搖自然停止。
　　體會：五臟皆有“體陰用陽”，為什么唯有提到肝“體陰用陽”，這實(shí)說明了肝臟在此方面的特殊性及應(yīng)用，指導(dǎo)臨床方面的指導(dǎo)性及實(shí)用性。
　　“肝陰”不可滋補(bǔ)，只能柔潤，例如玄參、沙參、麥冬、天冬之類，過于寒涼它會傷及肝用。所以柔潤肝體，多用當(dāng)歸、川芎、山藥、白芍甘平之品。這樣肝體得柔，肝用不得傷，筆者創(chuàng)“柔肝要方”即以此意而設(shè)。
　　疏達(dá)肝用，不可過用香燥、苦寒傷陰之品以免傷及肝體，可多用香附、佛手、郁金、枳殼之類，只有在肝火形成時，方可用苦寒清肝之品，但也要火平即止。在柔潤肝體之時，或制肝用的同時，也要時刻注意不可傷及肝陽。
　　根據(jù)“肝體陰用陽”這一特點(diǎn)，要視不同情況對肝體多從潤、柔、滋、斂四字為治，對肝用多以疏、清、降、鎮(zhèn)、息五字入手。常用治肝之法總結(jié)為兩句話：一養(yǎng)肝體、二制肝用。另外，對肝陽虛、陰盛及陰陽俱虛證亦不可忽視。

（責(zé)任編輯：秋彤）