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□ 本報記者  朱國旺

　　我國房顫患者接受有效抗凝治療的比例不到10%，遠低于世界及亞洲平均水平；發(fā)生急性卒中的房顫患者入院前，僅5%接受過抗凝治療。在不久前由美國心臟病學(xué)學(xué)院(ACC)和中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等攜手舉辦的“ACC房顫診療中國教育項目中國啟動會”上，專家認為，我國臨床醫(yī)生特別是基層醫(yī)生對房顫患者的卒中預(yù)防仍存在很多誤區(qū)，導(dǎo)致房顫患者有效抗凝治療率低；規(guī)范抗凝應(yīng)從醫(yī)生教育開始，而對基層醫(yī)生的教育應(yīng)適合我國國情，切合基層醫(yī)生的需求。
　　房顫和卒中的關(guān)系常被忽視
　　房顫是最常見的一種心律失常。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會主任委員胡大一教授介紹說，房顫已成為我國一種“心血管流行病”。我國預(yù)計有房顫患者800萬名，遠多于歐美國家；在心血管病住院患者中，房顫所占比例達9％。
　　房顫可能導(dǎo)致多種不良后果，其中卒中是最主要的嚴重并發(fā)癥，房顫可使卒中發(fā)生率至少增高4～5倍。上海長征醫(yī)院廖德寧教授說，我國患者對于卒中，更關(guān)注的是由高血壓引起，而不是房顫，一提到卒中首先想到的是高血壓，忽視了房顫和卒中之間的關(guān)系。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院急癥搶救科主任朱俊教授說，為什么在我國很多人認為房顫造成的卒中少？首先是因為很多心源性卒中患者的房顫是陣發(fā)性房顫，在患者發(fā)生卒中時并沒有出現(xiàn)，使很多人認為卒中很少由房顫造成。另外，如果對卒中的危險因素進行流行病學(xué)分析的話，會發(fā)現(xiàn)高血壓和房顫是兩個獨立的危險因素；再從危險度來分析，房顫的危險度比高血壓要高。但由于我國有超過2億名的高血壓患者，而房顫患者只有幾百萬人，這種絕對數(shù)值的差距使人們對高血壓導(dǎo)致的卒中更加關(guān)注。同時，高血壓和房顫兩個卒中危險因素雖然是獨立的，但它們之間卻又有相關(guān)性，高血壓患者發(fā)生房顫的幾率大大超過沒有高血壓的患者。
　　醫(yī)生擔(dān)憂出血風(fēng)險，寧可抗凝不足
　　抗凝治療被證實是降低房顫患者卒中及死亡率的關(guān)鍵，但目前，我國房顫患者卒中預(yù)防的抗凝比例整體偏低。據(jù)上海市第一人民醫(yī)院劉少穩(wěn)教授介紹，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）2012年年會上公布的房顫急診全球調(diào)查（RELY-AF）顯示，中國房顫患者中，因危險因素評分工具CHADS2評分≥2而應(yīng)該接受抗凝治療的患者不到10％；而房顫卒中預(yù)防開展較好的國家可達50％～70％。
　　朱俊認為，導(dǎo)致這一現(xiàn)狀的原因有很多，關(guān)鍵在于我國臨床醫(yī)生對抗凝有諸多認識誤區(qū)，包括對其血栓栓塞性并發(fā)癥危害的認識不足，過度擔(dān)憂出血風(fēng)險，低估抗凝獲益等?！笆聦嵣?，只要遵照相關(guān)指南原則，正確掌握適應(yīng)證，并按要求監(jiān)測凝血功能，房顫患者抗凝治療的獲益遠超過其相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。”對現(xiàn)有研究進行薈萃分析表明，口服抗凝藥如華法林治療可使房顫患者發(fā)生卒中的相對危險度降低64％。
　　很多人對相對危險度降低64％這一數(shù)字可能沒什么特別的感覺，但劉少穩(wěn)解釋說，其他藥物，最多只能將卒中危險性降低60%。如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、他汀類藥物等，降低卒中的危險性也只有20%～40%，因此華法林在這方面的作用是最大的。
　　針對臨床上很多醫(yī)生由于擔(dān)憂規(guī)范抗凝導(dǎo)致出血而寧可抗凝不足的現(xiàn)象，胡大一說，很多醫(yī)生在房顫抗凝治療時抱有這樣的心理：認為即使抗凝不足，患者出現(xiàn)血栓，發(fā)生卒中，那也是患者自己的事，與醫(yī)生無關(guān)；而如果積極抗凝，患者發(fā)生出血，那就是醫(yī)生的責(zé)任。這是錯誤的觀點，對醫(yī)生很危險，因為隨著患者對醫(yī)學(xué)知識、法律知識越來越了解，很多患者已經(jīng)知道房顫大多需要抗凝才能預(yù)防卒中?！叭绻t(yī)生還停留在過去的認識中，沒有給房顫患者規(guī)范的抗凝治療，導(dǎo)致患者發(fā)生卒中的話，會被患者追究責(zé)任的?！?br /> 　　基層醫(yī)生更需要結(jié)論性信息
　　專家表示，如何應(yīng)對我國房顫卒中預(yù)防抗凝治療不理想的嚴峻現(xiàn)實和降低房顫卒中發(fā)生率的巨大挑戰(zhàn)，重中之重是加強對臨床醫(yī)生，尤其是基層醫(yī)生的持續(xù)教育。而在對基層醫(yī)生進行培訓(xùn)和教育時，要了解他們的特點。
　　復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院周京敏教授說，我國房顫抗凝率為什么這么低，可能更多的是和醫(yī)生的認識有關(guān)，他們對房顫抗凝的意義并沒有普遍接受，因此普及教育很重要。廖德寧說，目前我國醫(yī)生的培訓(xùn)體系和對房顫的認知水平并不平衡，大城市大醫(yī)院的醫(yī)生認知和能力接近歐美國家，而小城市小醫(yī)院的醫(yī)生能力卻接近非洲國家。
　　在培訓(xùn)方法上，周京敏希望專家們在向基層醫(yī)生普及教育時，要增加典型病例的介紹，這樣才能讓醫(yī)生更容易記住。他說，很多專家在講課時，雖然說得很全面、很具體，但基層醫(yī)生往往聽過之后就忘記了；如果有個典型病例，醫(yī)生們在記住這樣的病例的同時，也就會記住講課內(nèi)容。
　　北京大學(xué)第一醫(yī)院丁燕生教授說，在對基層醫(yī)生進行教育時，應(yīng)增加結(jié)論性更明確的內(nèi)容?；鶎俞t(yī)生雖然獲得的信息量很大，但常常拿不準(zhǔn)，因此更需要結(jié)論性的信息，才容易掌握。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院王吉云教授也認為，我國的基層醫(yī)生和國外醫(yī)生不一樣，國外醫(yī)生把各種證據(jù)羅列出來就可以，而我國的醫(yī)生更需要一個明確的推薦。
　　應(yīng)明確告知抗血小板治療效益差
　　在我國，有相當(dāng)數(shù)量的房顫患者沒有接受華法林等抗凝藥抗凝，而是采用阿司匹林進行抗血小板治療。專家指出，在對基層醫(yī)生進行教育時，對華法林等抗凝藥的作用要重點講，必須要讓基層醫(yī)生明白，盡量不要使用阿司匹林及中藥用于房顫抗凝。
　　蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院李勛教授說，動脈血栓和房顫產(chǎn)生的靜脈血栓機制有很大差別。房顫患者使用阿司匹林，效果非常有限，出血風(fēng)險也很高。王吉云表示，華法林抗凝治療的證據(jù)非常多，有非常明確的結(jié)論，而抗血小板藥物在各種指南中的推薦級別非常低。在向基層醫(yī)生教育時，應(yīng)該強調(diào)抗血小板治療的效益很差，會增加出血風(fēng)險。專家認為，很多患者認為服用阿司匹林就能預(yù)防卒中，糾轉(zhuǎn)這個觀點需要花大力氣，因此要更多強調(diào)對患者的健康教育，提示患者抗血小板作用非常有限，甚至無效。
　　福建省立醫(yī)院關(guān)瑞錦教授還提醒說，在抗凝時，要特別注意中藥的使用，很多房顫患者都在服用中藥治療?；钛龅闹兴幙赡軙B加抗凝效益，增加出血風(fēng)險。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院朱建華教授表示，對中藥，很難把握其療效和不良反應(yīng)，如果合并應(yīng)用或撤除，都會影響華法林的效果，臨床在抗凝治療時應(yīng)該給予重視。
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　　簡便房顫風(fēng)險評分工具更適合我國
　　對房顫血栓栓塞的風(fēng)險評估國際上以前常用CHADS2評分方法，該方法簡單實用，0分為低危，1分為中危，≥2分為高危。而2010年，歐洲房顫指南認為CHADS2評分方法不夠全面，因此而引入了新的評估方法——CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)。CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)是在CHADS2的基礎(chǔ)上增加了血管疾病、年齡65~74歲、女性3個危險因素。這兩個評分工具哪個更適合我國？
　　專家普遍認為，CHA2DS2-VASC評分雖然更細致，但也更復(fù)雜，在目前我國抗凝現(xiàn)狀下，CHADS2評分更實用，更適合我國基層醫(yī)生使用。
　　上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院黃冬教授認為，對于評分工具的選擇，要強調(diào)按我國特色辦事，最重要的是越簡單越好，從而把高?；颊弑M早識別出來，采用抗凝藥進行救治。因此，應(yīng)重點宣傳CHADS2評分系統(tǒng)。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院馬淑梅教授則建議在大醫(yī)院采用CHA2DS2-VASc評分，以發(fā)現(xiàn)更多的低?；颊?；而在基層醫(yī)院，宜采用簡單的CHADS2評分系統(tǒng)，可以發(fā)現(xiàn)高?；颊?。
　　朱俊教授的意見也是推薦使用CHADS2評分系統(tǒng)。他提出5點理由：首先，CHADS2評分的產(chǎn)生背景是在剛發(fā)現(xiàn)房顫需要抗凝治療的早期階段，那時全世界對于房顫抗凝的意識都不強；而CHA2DS2-VASC評分是在歐洲房顫抗凝狀況已經(jīng)非常好的情況下開始使用。我國目前的現(xiàn)狀更像房顫抗凝的早期階段。其次，這兩個評分工具的理念不同，CHADS2評分是要找出高危的患者；而CHADS2-VASC評分除了要找出高危的患者外，更是為了找出低危的患者。對于我國來說，當(dāng)務(wù)之急是要把那些高危的房顫患者給找出來，對他們進行抗凝治療。第三，從這兩個評分工具的應(yīng)用和難易的程度來看，CHADS2評分要比CHADS2-VASC評分更簡便，更適合我國基層醫(yī)生使用。第四，跟阿司匹林的應(yīng)用也有關(guān)系，CHADS2-VASC的評分基本上否定了阿司匹林的作用，CHADS2評分沒有完全否定阿司匹林。而我國目前確實還有很多高危的房顫患者在使用阿司匹林，盡管我們需要把這些患者使用的阿司匹林換成抗凝藥，但還需要很長一段時間。第五，CHADS2-VASC評分是隨著新型口服抗凝藥的誕生而出現(xiàn)的。新型口服抗凝藥的使用簡單，每天固定劑量，不需要監(jiān)測，在西方發(fā)達國家上市之后很快進入醫(yī)保，因此它替代華法林是一個很快的過程。而這個過程在我國還需要較長的一段時間，我們要面對現(xiàn)實國情來考慮我們的房顫治療。
　　胡大一也表示，首先應(yīng)該讓醫(yī)生養(yǎng)成使用一種較方便的分級和量表的習(xí)慣，使他們能更好地去體驗并使用，才能繼續(xù)下一步的工作；如果不注意我國的醫(yī)療實踐現(xiàn)狀，尤其是不了解基層醫(yī)生目前的工作環(huán)境，而盲目追求最新的工具就顯得不太合適。

（責(zé)任編輯：秋彤）