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百川健康科學研究院院長 黃開斌

　　我國的醫(yī)療改革已經(jīng)歷了近30年，對于30年來中國醫(yī)改這—“疑難雜癥”，如果簡單的肯定或否定，都只怕是過于輕率。它需要更大的耐心、膽識、勇氣和智慧去反思問題，轉(zhuǎn)變觀念和思路，才有可能找到正確的出路和方向；還需探討出完整的醫(yī)改理論作為指導，這樣才有可能走出迷茫并找到良方。
　　1、中國醫(yī)改的元年
    公元1985年為醫(yī)改的啟動年，啟動中國醫(yī)改的第一句話是：“衛(wèi)生部門也要按經(jīng)濟規(guī)律辦事！” 當時的大背景是百廢待興，醫(yī)療衛(wèi)生還不能放在首要位置來考慮。于是醫(yī)療改革的手段從最初就十分明確——“給政策不給錢”。核心是放權(quán)讓利，擴大醫(yī)院自主權(quán)，基本上是復制國企改革的模式，盡管文件中提出中央和地方要逐步加大對衛(wèi)生事業(yè)的投入，但在實際中情況卻發(fā)生了微妙的變化，就是——給政策不給錢。當時全國的統(tǒng)計情況表明，1980年政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的三分之一，到1990年降為四分之一。以江蘇省為例，省財政補助占醫(yī)院工資總額比例1985年為60.39﹪，1988年降至31﹪。也就是說，醫(yī)改一開始就和經(jīng)濟掛鉤了，似乎有點醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟化的味道。這一改是一發(fā)不可收拾，醫(yī)療衛(wèi)生市場經(jīng)濟化就“出爐”了。
    2、向醫(yī)療“市場化”進軍
    1992年中國掀起新一輪的改革浪潮，醫(yī)改再次被提上日程。在這一年，衛(wèi)生部內(nèi)部圍繞“醫(yī)院是不是掉到錢眼里”和“政府主導還是市場改革”兩種思路開始針鋒相對。事實證明，在醫(yī)改過程中，醫(yī)療衛(wèi)生幾乎走上了市場化的道路。所以，對目前的中國醫(yī)療現(xiàn)狀，政府應該負更多的責任。其實，醫(yī)改單純依靠市場調(diào)節(jié)是行不通的，人類的健康也非單一的衛(wèi)生部門就能勝任，健康可能更需要養(yǎng)生部門來負責建設。醫(yī)療衛(wèi)生必須由政府來主導，醫(yī)療一旦市場經(jīng)濟化，就很難打破不合理的利益之爭的格局。事實也正是如此，現(xiàn)在我們的整個醫(yī)改陷入了各個利益博弈的怪圈。
　　3、產(chǎn)權(quán)改革的號角
　　從1999年開始，一些地方已經(jīng)開始拍賣醫(yī)院、衛(wèi)生院，因為財政投入不足。2000年2月，國務院公布《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導意見》，意見確定了實行醫(yī)藥分業(yè)等幾項原則。2000年，中國大地到處洋溢著對新世紀的憧憬，也就在這一年，衛(wèi)生部內(nèi)部“政府主導派”與“市場派”對于江蘇宿遷的醫(yī)改，以各自意見不相上下引起了爭議。時任衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長的吳明江在全國政協(xié)舉行的一次醫(yī)改研討會上說，在醫(yī)療體制改革中，國家要“大踏步”后退，政府只舉辦部分公立醫(yī)院。這一講話被稱為“產(chǎn)權(quán)改革的號角”。至此，醫(yī)院的民營化、市場化、經(jīng)濟化全面鋪開。
    4、醫(yī)改節(jié)奏風云突變
    2005年醫(yī)改突然變奏，“市場化非醫(yī)改方向”——2005年5月24日衛(wèi)生部下屬的《醫(yī)院報》頭版頭條刊出了衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明的一次最新講話，并冠以這個讓人注目的題目；6月20日，《中國青年報》引用這一報道將劉新明“市場化非醫(yī)改方向”的觀點傳遞給大眾。他認為“看病貴，看病難”等現(xiàn)象，根源在于我國醫(yī)療服務的社會公平性差、醫(yī)療資源配置效率低。要解決這兩個難題，主要靠政府，而不是讓醫(yī)療體制改革走市場化道路。其實，我個人認為，“看病貴，看病難”等現(xiàn)象更主要的根源是醫(yī)療市場化后，各醫(yī)藥公司、醫(yī)院和部分醫(yī)生的趨利主義思想造成的。
　　2005年7月28日《中國青年報》報道：國務院研究機構(gòu)稱，我國醫(yī)改基本不成功。一句“基本不成功”也就基本否定了我國20年來醫(yī)改的艱辛歷程。國務院的研究報告認為，醫(yī)改困局的形成，是由近20年來醫(yī)療服務逐漸市場化、商品化引起的，而之所以出現(xiàn)這種情況，和政府對衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的主導不足、撥款不足有關(guān)。所以，“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制期待變革”，其核心問題在于強化政府責任，也就是防病治病的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)（衛(wèi)生部）應該國有化，不可以民營化和市場化，如果準許市場化和民營化，那無異于準許國家的軍隊或國防部也可以市場化和民營化一樣。那問題就可想而知了。
    5、新醫(yī)改方案出臺
　　2006年6月，國務院決定成立由國家發(fā)改委、衛(wèi)生部牽頭，相關(guān)部門參加的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組（以下簡稱工作小組），負責研究提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體思路和政策措施。2006年10月，十六屆六中全會召開，中央以最高會議決議的方式，明確了醫(yī)改的方向。這個方向的提出，在中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中尚屬首次。據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)的2007年衛(wèi)生工作要點，要求各地根據(jù)實際情況認真貫徹落實。工作要點指出，2007年衛(wèi)生工作的總體要求是：以建設基本衛(wèi)生保健制度為核心，著力推進農(nóng)村衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生和公共衛(wèi)生健康發(fā)展，著力推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，著力提高醫(yī)院管理水平，著力加強衛(wèi)生人員隊伍建設，努力解決群眾看病難、看病貴問題。新任命的中國衛(wèi)生部部長陳竺認為，中國在醫(yī)學領(lǐng)域的科研應該注重預防、注重改善醫(yī)療環(huán)境因素，這樣投入少而見效明顯，13億人的健康，不可能光靠看病吃藥解決，加強預防和保護環(huán)境是根本(《人民日報海外版》2007年7月3日)。 
　　在國務院領(lǐng)導下，工作小組在兩年多的時間內(nèi)開展了廣泛深入的調(diào)查研究，先后深入到20多個?。ㄊ?、區(qū)），就醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制與運行機制、衛(wèi)生投入機制、醫(yī)療保障體制、藥品生產(chǎn)流通體制等4個方面的問題進行了系統(tǒng)專題調(diào)研；組織開展了改革基本方向和總體框架、國家基本藥物制度、政府衛(wèi)生投入機制、醫(yī)療保障制度、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制和運行機制、發(fā)展非公醫(yī)療機構(gòu)、藥品價格形成機制等重點、難點問題的專題討論；委托世界衛(wèi)生組織、世界銀行、麥肯錫公司、國務院發(fā)展研究中心、北京大學、復旦大學、北京師范大學等國內(nèi)外知名機構(gòu)開展獨立平行研究，分別提出醫(yī)改總體方案；并舉辦了中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革國際研討會，邀請國內(nèi)外知名專家對平行研究報告進行深入研討和比較論證；同時，通過國家發(fā)展改革委網(wǎng)站征求社會各方面意見，共收到意見和建議15000多條，來信600多封。
　　在此基礎(chǔ)上，工作小組組織起草了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體方案。隨后，按照黨的十七大精神“為建立中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，提高全民健康水平”，又對總體方案進行了修改，形成了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》。緊接著，為建立和完善適合中國國情的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，促進人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，逐步解決群眾看病難、看病貴的問題，不斷提高全國人民的健康水平，按照國務院的工作部署，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組在深入調(diào)研、集思廣益的基礎(chǔ)上，組織起草了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》。并全文公布，向社會征求意見。
　　新醫(yī)改方案在歷經(jīng)了3年的醞釀、爭論，終于在2009年4月6日正式公布。新醫(yī)改方案“回歸公益、推行醫(yī)保……建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，健全醫(yī)療保障制度，建立國家基本藥物制度和規(guī)范公立醫(yī)院管理”。其中，可能最讓人振奮的是增加8500億元的政府投入，所以，新醫(yī)改三年來，國家財政投入已超過一萬億元，累計支出15166億元。雖然，新醫(yī)改凸顯出不少新變化，但這些變化并沒有治愈“看病難，看病貴”的頑疾，這8500億的政府增加的投入也意味著只在擴大與疾病抗爭的戰(zhàn)場或抗擊疾病的力度而已，它也沒能破解這場曠日持久的醫(yī)療危機問題和難以攻克的醫(yī)改頑癥……。
　　站在新醫(yī)改方案的終點上回顧一下整個醫(yī)改的歷史，或許我們可以看出 “醫(yī)改”這個關(guān)系千家萬戶幸福，涉及人民群眾切身利益的重大民生問題的改革是一個如此復雜的工程，是全社會都在高度關(guān)注的持久性改革,且早已引起了黨中央、國務院及其領(lǐng)導人的高度重視。與此同時，醫(yī)改也成為了一個世界性難題。這個難題的根源在哪兒呢？筆者在接下來的文章中，將用另一種思維，并放大醫(yī)改的范圍，談談我個人的一些想法、思路或方案，以期與大家共鳴。

（責任編輯：秋彤）