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□ 張明雪 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

　　定義
　　寒濕困脾證：寒濕之邪，困遏中焦，運(yùn)化失司所表現(xiàn)的證候。臨床常見脘腹脹悶痞滿疼痛，食欲不振，嘔惡欲吐或黃疸等脾胃功能障礙及寒濕內(nèi)盛的表現(xiàn)。
　　濕熱蘊(yùn)脾證：濕熱之邪，內(nèi)蘊(yùn)中焦，納運(yùn)失職所表現(xiàn)的證候。以脘腹脹滿痞悶，不思飲食，惡心欲吐，黃疸等脾胃功能障礙和寒濕內(nèi)盛的癥狀為特征。
　　病因
　　寒濕困脾證：外感多因居處潮濕，冒雨涉水，久臥濕地；內(nèi)因多由飲食生冷、瓜果水飲、酒食乳酪之品。脾為濕土，同氣相求，易受濕邪侵犯。濕邪重濁停滯，其性屬陰，最易損傷陽氣，陰寒內(nèi)生，寒濕相合，困擾于脾，而成寒濕困脾證。
　　濕熱蘊(yùn)脾證：其致病因素多由外感濕熱之邪，或濕邪不解，郁而化熱，濕熱合邪，蘊(yùn)結(jié)脾胃，或嗜食酒酪肥甘，因酒生熱，辣而質(zhì)濕，加之多食含有脂肪的食物，易醞釀濕熱而損傷脾胃。
　　寒濕困脾證和濕熱蘊(yùn)脾證，皆是濕邪為患，常因體質(zhì)強(qiáng)弱、陽氣盛衰而有寒濕、濕熱的不同。若素體陽盛，感受濕邪易從熱化而為濕熱；若素體陽虛，感受濕邪則易從寒化而成寒濕證?！瓣柺t火化，化為濕熱；陰盛則水勝，化為寒濕”(《醫(yī)貫》)?！叭羝淙松n赤而瘦，肌肉堅(jiān)結(jié)者，其體屬陽，此外感濕邪，心易于化熱；若內(nèi)生濕邪，多因膏粱酒醴，心患濕熱、濕火之癥。若其人色白而肥，肌肉柔軟者，其體屬陰，若外感濕邪，不易化熱；若內(nèi)生之濕，多因茶湯生冷太過，必患寒濕之癥。”
　　病機(jī)
　　寒濕困脾證：其寒濕既可外受也可內(nèi)生。外受之寒濕多為實(shí)證，內(nèi)生之寒濕多在脾陽虛衰，水濕不運(yùn)的基礎(chǔ)上形成，因虛致實(shí)，而為本虛標(biāo)實(shí)證，水濕愈甚，愈困遏脾陽，脾陽愈傷，則水濕愈發(fā)停聚而不化，形成惡性的病理循環(huán)。寒濕郁遏中焦，阻滯肝膽，氣機(jī)不暢，膽汁外溢，則病發(fā)黃疸，屬陰黃?！瓣廃S之因，或熱病后，過用寒涼，或真陽素虛，太陰陰寒凝結(jié)，脾腎交傷，則陰黃之癥成矣”(《癥因脈治》)。若寒濕內(nèi)阻，郁遏脾陽，水濕不運(yùn)，停蓄腹內(nèi)，氣機(jī)壅滯，則為鼓脹(腹脹如鼓)。若由脾陽虛所導(dǎo)致的寒濕內(nèi)停，日久易損傷腎陽，形成脾腎陽虛，水氣內(nèi)停，泛溢肌膚的水腫。
　　濕熱蘊(yùn)脾證：濕熱熏蒸肝膽，膽汁外溢，則病發(fā)黃疸，屬陽黃?！吨T病源候論》云：“黃疸候：此由酒食過度，腑臟不和，水谷相并積于脾胃，復(fù)為同濕所傳，瘀結(jié)不散，熱氣郁蒸，令身體面目及爪甲小便盡黃?！比魸駸釆A溫毒疫邪，蒸迫膽汁，不循常道而外溢，則病發(fā)急黃，高熱，口渴，起病急速。故《諸病源候論》說：“脾胃郁熱，谷氣郁蒸，因?yàn)闊岫舅?，故卒然發(fā)黃，心滿氣喘，命在傾刻，故云急黃?！比魸駸崽N(yùn)結(jié)脾胃，脾不制水，水濕停聚，充塞隧道，壅遏氣機(jī)，則亦成鼓脹，腹大脹滿，如囊裹水。”若濕熱壅盛，脾胃不能運(yùn)化水液，氣機(jī)升降失職，水液泛于肌膚、四肢而成水腫，若濕熱下注腸中，清濁不分，混雜而下，則成泄瀉；濕熱熏蒸腸道，腑氣郁阻，氣血凝滯，損傷脈絡(luò)，化為膿血，則為痢疾，或大便下血，或?yàn)槟c癰。
　　鑒別要點(diǎn)
　　寒濕困脾證：脘腹脹悶痞滿疼痛，口淡乏味，肢體沉重困頓，食欲不振，嘔惡欲吐，大便溏薄，小便不利，肢體浮腫，口不渴，或婦女白帶量多質(zhì)稀，面色黃晦，或白睛、肌膚、顏面發(fā)黃，其色晦暗如煙熏，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白膩，脈濡緩。以寒濕內(nèi)盛和脾運(yùn)失健為臨床特征。
　　濕熱蘊(yùn)脾證：脘腹脹滿痞悶，不思飲食，惡心欲吐，頭身困重，大便溏薄，小便短黃，或白睛、肌膚、顏面俱黃，色澤黃亮如橘子。甚則起病急重，黃色如金，伴高熱，煩躁，神昏譫語及出血諸癥?？诳?，厭油膩，肌膚瘙癢，或浮腫，皮膚發(fā)亮緊繃，或不發(fā)熱或身熱不揚(yáng)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。以濕熱內(nèi)蘊(yùn)和脾運(yùn)化功能失調(diào)為臨床特征。
　　鑒別分析
　　寒濕困脾證和濕熱蘊(yùn)脾證，均由濕邪為患，故具備脘腹痞悶脹滿，不思飲食，惡心嘔吐，頭身困重，大便溏薄，黃疸，苔膩，脈濡的共同癥狀。
　　寒濕困脾證和濕熱蘊(yùn)脾證，均由于水濕內(nèi)停，阻遏中焦，壅遏氣機(jī)，脾陽被困，進(jìn)而影響脾胃的受納運(yùn)化功能，氣機(jī)升降失常而致一系列消化功能障礙的癥狀和體征。脾與胃同居中焦，脾喜燥而惡濕，胃喜潤而惡燥。脾與胃升降相因，燥濕相濟(jì)，納運(yùn)相得，共同完成飲食水谷的消化、吸收、運(yùn)輸功能，若濕邪外侵，常易困脾，同氣相求，而成濕壅中焦之變。脾陽虛或腎陽不足，溫運(yùn)氣化水液功能失調(diào)，常致內(nèi)濕停聚，損傷脾胃之氣，健運(yùn)失職，致脘腹痞悶脹滿。濕困脾胃，胃不受納則不思飲食，胃失和降，胃氣上逆，則惡心嘔吐，濕邪困遏脾胃，脾氣不運(yùn)，水濕不化，清濁不分，并走大腸，則大便溏薄。脾主身之肌肉，四肢為脾之外候，濕邪困脾，脾不能運(yùn)化水谷，精微不布，濕邪困遏肌表經(jīng)絡(luò)，陽氣阻滯不能外達(dá)，則頭身困重。濕邪阻遏中焦，脾胃邪實(shí)，反侮其不勝之肝膽，濕邪浸淫，肝膽失于疏泄，膽液被阻，不循常道，則外達(dá)肌膚，上溢白睛，不注膀胱而作黃疸。濕邪困遏陽氣，阻壓脈道，則苔膩，脈濡。
　　寒濕困脾證：因陰寒偏盛，水濕不化，水泛肌膚，則肢體浮腫；未傷津液，則口淡不渴；水濕阻遏，膀胱氣化不利，故小便短少。因此，《東醫(yī)寶鑒》：“水腫由脾虛濕勝，凝閉滲道，水漬妄行，故通身面目手足皆浮而腫，皮薄而光，手按成舉手即滿是也?！焙疂窭⒆C所致水腫，若因坐臥濕地，遠(yuǎn)行涉水，或冒雨露而行，則水濕內(nèi)侵，壅滯脾胃，影響三焦決瀆、膀胱氣化而致的水腫，多為陽水；若因脾陽不足，氣不化水，健運(yùn)失職，水濕內(nèi)停中焦，泛濫肌膚所致的水腫，多為陰水。前者腫勢逐漸蔓延全身，后者腫勢以腰以下，足跗部水腫為多見，且常易累及腎陽，而成脾腎陽氣俱衰的證候。寒濕下滲，帶脈不固，故帶下清稀量多。濕困中焦，脾胃運(yùn)化水谷功能障礙，則精微不布，氣血化生乏源，不能上榮肌膚，故面色黃晦。即“寒濕內(nèi)生，色必滯暗，變黃變黑，皆沉晦不明”(《醫(yī)原》)。若寒濕壅阻中焦，阻滯肝膽氣機(jī)，膽汁不循常道，泛于肌膚、白睛，下流膀胱而發(fā)為黃疸，以寒濕為主，稱為陰黃。故《臨證指南醫(yī)案》云：“陰黃之作，濕從寒水，脾陽不能化熱，膽液為濕所阻，漬于脾，浸淫肌肉，溢于皮膚，色如熏黃?！标廃S之黃疸表現(xiàn)為白睛、肌膚、顏面發(fā)黃，其色晦暗如煙熏。舌質(zhì)胖有齒痕，為水濕上浸，舌體胖大而受齒緣壓迫所致。濕困氣機(jī)，故脈來怠緩。
　　濕熱蘊(yùn)脾證：因濕熱交阻中焦脾胃，熏蒸肝膽，肝膽疏泄失職，膽汁不循常道而外溢，發(fā)為黃疸。濕熱為患，多為陽黃，“陽黃之作，濕從火化，淤熱在里，膽熱液泄，與胃之濁氣共并，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁，侵于肺則身目俱黃，熱流膀胱，溺色為之變赤，黃如橘子色”（《臨證指南醫(yī)案》)。陽黃，其白睛、肌膚、顏面俱黃，色澤黃亮如橘子，甚則熱毒熾盛，逼迫膽汁外溢，上擾心神，則黃色如金，高熱，煩躁，神昏譫語。濕熱浸淫肌膚，則肌膚瘙癢。濕熱交蒸，脾不制水，流于肌膚經(jīng)隧之間，則病發(fā)水腫，繃緊光亮，“濕熱身腫之癥，身熱面黃，小便赤澀，胸腹脹悶，四肢黃腫，口渴心煩，此濕熱作腫，即陽水之癥也”(《癥因脈治》）。濕熱內(nèi)熏，膽汁排泄不利，上溢則口苦，“邪在膽，逆在胃，膽泄液則口苦”(《靈樞》)。濕熱相結(jié)，因濕性粘滯重濁，熱為濕遏，膠結(jié)難解，故身熱不揚(yáng)，發(fā)熱不為汗解。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)，均為濕熱內(nèi)盛的征象。
　　寒濕困脾證和濕熱蘊(yùn)脾證，就其臨床癥狀而言，二者均有黃疸，卻有陰黃、陽黃之分。寒濕困脾證，其表現(xiàn)為面目肌膚發(fā)黃，黃色晦暗如煙熏，即陰黃；濕熱蘊(yùn)脾證，其表現(xiàn)為白睛、肌膚、顏面俱黃，色澤黃亮如橘子，甚者病發(fā)“急黃”，屬陽黃。二者均可有水腫，前者為肢體浮腫伴小便量少色清稀，大便溏薄，口不渴；后者浮腫，皮膚發(fā)亮緊繃，伴小便短黃，大便溏瀉不爽或秘結(jié)，身熱不揚(yáng)。即前者有寒濕內(nèi)盛的表現(xiàn)，后者有濕熱內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)，從二者的舌脈比較，更證明了這一點(diǎn)，寒濕困脾證，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白膩，脈濡緩；濕熱蘊(yùn)脾證，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。
　　寒濕困脾證和濕熱蘊(yùn)脾證，就其病機(jī)病勢而言，前者病機(jī)為：寒濕內(nèi)困脾胃，運(yùn)化功能障礙，水濕不運(yùn)，氣機(jī)升降失調(diào)，甚則浸淫肝膽，膽汁外溢，可出現(xiàn)黃疸(陰黃)，本證日久，可損傷脾胃之氣，氣滯濕阻，形成鼓脹，或脾氣虛證、脾腎陽虛證。后者病機(jī)為：濕熱中阻，壅遏脾胃，運(yùn)化失職，氣機(jī)不利，熏蒸肝膽，膽汁外溢，故發(fā)黃疸(陽黃)，亦可暴發(fā)陽黃。若濕熱壅阻經(jīng)隧，氣滯濕阻，則病發(fā)鼓脹；若水濕泛溢肌膚，則病水腫；若濕熱下注大腸，則出現(xiàn)泄瀉或痢疾的大腸濕熱證。總之，二者均有脾胃功能障礙，病位均在中焦脾胃，但前者病性屬寒屬陰，后者病性屬熱屬陽。前者初起急性期，多表現(xiàn)寒濕內(nèi)盛，故屬實(shí)證，慢性階段，總因脾陽素虛，水濕不運(yùn)或復(fù)感外濕，內(nèi)外相引，合而致病，常為本虛標(biāo)實(shí)證。后者濕熱為患，既可外感，又可內(nèi)生，屬實(shí)證，寒濕困脾證和濕熱蘊(yùn)脾證，二者也可互相轉(zhuǎn)化。
　　寒濕困脾證和濕熱蘊(yùn)脾證，就其病因病史而言，前者有冒雨涉水，居處濕地，飲食生冷瓜果的病因，后者亦可有上述病因，但應(yīng)有濕郁化熱的病理過程。前者，體質(zhì)陽虛易感寒；后者，體質(zhì)陽盛易感熱，因此前者可有陽虛的病史，后者可有陽盛的病史。
　　寒濕困脾證，治療宜散寒除濕，健脾溫中，方用茵陳四逆湯(《張氏醫(yī)通》)；濕熱蘊(yùn)脾證，治療宜清化濕熱，健脾利膽，方用茵陳蒿湯加減(《傷寒論》)。正如《類證治裁》所云“陽黃系胃腑濕熱熏蒸，與膽液泄越，上侵肺則發(fā)而為黃，其色明如橘子，治在胃，茵陳蒿湯；陰黃系脾臟寒濕不運(yùn)，與膽液浸淫，外漬肌肉，則發(fā)而為黃，其色晦如煙熏，治在脾，茵陳四逆湯?！贝送猓秉S一證，因“殺人最急”，《雜病源流犀燭》故治療宜瀉熱涼血，解毒開竅，方用神犀丹(《溫?zé)峤?jīng)緯》)。

（責(zé)任編輯：秋彤）