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□ 原晨 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

　　郁病是指情志失合，氣機(jī)郁滯，臟腑功能失調(diào)而導(dǎo)致的以抑郁悲憤、情志不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，甚或易怒欲哭，或咽中如有異物感等為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病，本病的發(fā)病率呈逐年增加趨勢。從臨床上看，本病涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的焦慮癥、抑郁癥、心臟神經(jīng)癥、癔病、膽囊炎、腸易激綜合征以及更年期綜合征等。筆者跟隨導(dǎo)師趙志付教授臨證，發(fā)現(xiàn)其治療本病思路清晰、用藥精準(zhǔn)，療效顯著，現(xiàn)將其整理如下。
　　病因病機(jī)
　　趙志付認(rèn)為郁病多為情志因素所致，如怒、思、悲、恐等不良情志刺激，長期作用于人體，超過人體自我調(diào)節(jié)的能力，漸漸導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)不暢、臟腑功能失調(diào)而發(fā)病，朱丹溪所謂“氣血調(diào)和，百病不生；一有怫郁，諸病生焉”?？梢娗橹疽蛩卦诒静〉陌l(fā)生發(fā)展過程中很關(guān)鍵，臨床上其癥狀也會(huì)隨之或輕或重。
　　就其病機(jī)而言，趙志付認(rèn)為郁病之發(fā)，首先犯肝。肝主疏泄，若疏泄不及或太過，皆會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)不暢，從而影響其他諸臟。其素稟陽剛者，肝氣疏泄太過，可出現(xiàn)肝氣上逆、肝火上炎，連及心火亢盛，日久則傷及心肝之陰；肝體陰而用陽，肝火旺盛則肝血（陰）不足、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，故凡與本病相關(guān)的肢體震顫、頭暈?zāi)垦ＶY，皆為肝病。而乙癸同源，肝病久則易傷及腎陰，陰損及陽，腎陽亦會(huì)受其影響；終致陰陽兩虛。其柔證者多素稟陰柔，肝氣疏泄不及，氣血不暢，可導(dǎo)致心情抑郁、胸悶氣短、乳房脹痛、喉中異物感等；肝郁困脾，則導(dǎo)致脾虛濕盛，可伴腹瀉乏力、癡呆等；久之肝郁腎虛，終至陽損及陰、陰陽兩虛。
　　此外，氣為血（津）帥，氣行則血行、氣行則津行，故在本病的發(fā)展中，不論是剛證還是柔證，均會(huì)有痰阻、血瘀病理因素貫穿始終，并反過來影響機(jī)體氣血的運(yùn)行而加重諸癥。
　　辨證論治
　　趙志付認(rèn)為郁病多因“氣”而生，主要病位在肝，涉及心、脾、肺、腎。故五臟之間需考慮主次，在治療上當(dāng)以“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”為大法，其中主“從肝論治”，兼以養(yǎng)心，或健脾，或理肺，或補(bǔ)腎。若兼見血瘀或痰阻癥狀時(shí)，需兼以活血、化痰?？傊?，其治療原則上，其本在肝，其標(biāo)在他臟，多臟腑受累，必有主次，故治療時(shí)需分清標(biāo)本虛實(shí)，分清輕重緩解，辨證選方用藥才可有的放矢。
　　趙志付多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，剛?cè)岜孀C理論治療郁病療效顯著。根據(jù)剛?cè)岜孀C理論，一般可將本病分為兩綱四型：即剛證、柔證。剛?cè)嵊址痔搶?shí)，剛證之實(shí)證多見心肝火旺，剛證之虛證多見心肝陰虛；柔證之實(shí)證多為肝郁氣滯，柔證之虛證多為肝郁脾虛。
　　剛證見于平素性情多陽剛，急躁易怒、心煩、情緒激動(dòng)、聲音洪亮、行動(dòng)快捷之人。
　　實(shí)證之心肝火旺證   臨床癥狀多見心悸、胸痛、心煩易怒、面赤頭暈、失眠、小便短赤、大便干結(jié)、舌紅、脈弦數(shù)。治法以瀉肝清心為主。方藥多選梔子豉湯加減。常用藥物為：梔子、豆豉、丹皮、連翹、竹葉、桑葉、菊花等。心肝火旺證常夾痰夾癖，可見胸悶氣短，舌暗紅，苔黃膩?？梢郧甯螣釣橹?，配合二陳湯加減。
　　虛證之心肝陰虛證   臨床癥狀多見心悸、頭暈頭痛、心煩、失眠多夢、兩目干澀、潮熱盜汗、舌紅少苔、脈弦細(xì)數(shù)。治法以柔肝養(yǎng)心為主，方藥多選用芍藥甘草湯合天王補(bǔ)心丹加減，常用藥物為：芍藥、甘草、炒棗仁、首烏藤、丹參、麥冬、柏子仁、百合等。心肝陰虛證常伴有陽亢表現(xiàn)，表現(xiàn)為頭暈頭痛，耳鳴，頭重腳輕?？稍陴B(yǎng)肝陰的基礎(chǔ)上加引血下行之藥如代赭石、懷牛膝等。若陽亢日久甚則有動(dòng)風(fēng)的表現(xiàn)，如手足抽搐、顫動(dòng)、痙攣等癥，在養(yǎng)肝陰基礎(chǔ)上需加熄風(fēng)鎮(zhèn)肝之藥如煅磁石、龜板、生龍骨、生牡蠣、珍珠母等，再加少量和胃之藥如砂仁、雞內(nèi)金以防滋陰重鎮(zhèn)之品克伐脾胃。
　　柔證見于平素性情多陰柔，情緒低落、抑郁、沉默寡言、行為謹(jǐn)慎之人。
　　實(shí)證之肝郁氣滯證   臨床癥狀見心悸、胸悶、善太息，胸痛、痛無定處，脘腹脹滿、舌紅苔白、脈弦。治法以疏肝理氣為主，方藥選用柴胡疏肝散加減。常用藥物為：柴胡、香附、枳殼、青皮、石菖蒲、川楝子、郁金等。肝郁氣滯證多夾濕夾痰夾瘀，夾濕可見口臭、舌苔白膩；夾痰可見咽部不利，舌苔白厚；夾瘀可見脅部刺痛，舌暗或有瘀斑等。故需再疏肝的基礎(chǔ)上配以少量祛濕藥如白豆蔻，或化痰藥如二陳湯，或活血藥如當(dāng)歸、丹參。
　　虛證之肝郁脾虛證   臨床多見心悸、胸悶氣短、乏力、食少納呆、腹脹便溏，倦怠懶言、舌淡紅苔白，脈沉弦細(xì)。治法以疏肝健脾養(yǎng)血為主。方藥選用逍遙散加減。常用藥物為：柴胡、白芍、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、薄荷等。肝郁脾虛證多兼寒證，可見喜熱飲、畏寒、手足不溫等。在疏肝健脾的基礎(chǔ)上加少量暖肝之藥如小茴香、烏藥、干姜等。
　　總之，臨證時(shí)本病的最大特點(diǎn)是患者訴說的癥狀諸多，而且多見虛實(shí)夾雜，陰陽并行，故在辨證時(shí)需結(jié)合舌脈癥辨清主要證候。
　　驗(yàn)案舉隅
　　案例一
　　姚某某，男，65歲。主訴心悸6個(gè)月，近日因與家人爭吵而心悸加重，于他院檢查未見異常，伴有胸悶煩躁，頭暈頭脹，雙目發(fā)干，脅肋脹，少寐多夢，納可，二便正常。舌尖紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。
　　辨為心肝陰虛，治以柔肝養(yǎng)心。以芍藥甘草湯合天王補(bǔ)心丹加減治之。
　　方藥：白芍10克，丹參30克，炒棗仁30克，柏子仁20克，百合30克，茯苓30克，枸杞子20克，菊花12克，桑葉10克，梔子10克，淡豆豉10克，磁石（先煎）30克，肉桂3克，青皮12克，高良姜6克，生牡蠣（先煎）30克，炙甘草3克。
　　日1劑，水煎服。囑其放松心情，適度運(yùn)動(dòng)。
　　二診，心悸減輕，仍有頭暈，夜間入睡困難。原方加代赭石（先煎）30克，懷牛膝30克，繼服7劑。
　　三診，心悸減輕，睡眠改善。原方加生龍骨（先煎）60克，繼服。
　　再連續(xù)服藥1個(gè)月，期間守原方略做調(diào)整，癥狀基本痊愈。
　　按   本例患者為肝陰不足影響心陰之象，因肝為風(fēng)木，主疏泄、藏血，虛則肝陰虧虛，頭目失養(yǎng)而致頭暈?zāi)垦＃幯澨?，神不守舍，清竅失養(yǎng)故兩目發(fā)干，心煩易怒，心悸，失眠，舌尖紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)均為心肝陰虛之征象，患者素性急易怒，屬剛證中的虛證。本方以白芍、丹參、炒棗仁、柏子仁、百合等柔肝養(yǎng)陰安神，以桑葉、梔子、淡豆豉、菊花等涼肝清熱除煩，磁石、牡蠣重鎮(zhèn)安神，本方柔肝清肝鎮(zhèn)肝為一體是其特點(diǎn)?！?br /> 　　案例二
　　劉某某，女，52歲。主訴少寐多夢10余年，近日生氣后加重。曾于外院被診為“抑郁狀態(tài)”，曾服用百憂解1年，癥狀時(shí)好時(shí)壞，現(xiàn)癥見情緒低落，少寐多夢，氣短乏力，食少納呆，喜熱飲，面色白，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。
　　辨為肝郁氣滯，心脾兩虛，治以疏肝解郁，健脾安神。以逍遙散加減治之。
　　方藥：柴胡12克，白芍10克，茯苓30克，炒白術(shù)20克，枳殼12克，香附10克，青皮12克，陳皮12克，菖蒲12克，合歡皮15克，高良姜6克，蘇梗10克，炒棗仁30克，生龍骨（先煎）30克，生牡蠣（先煎）30克，肉桂3克，炙甘草3克。
　　日1劑，水煎服。
　　1個(gè)月后，睡眠明顯改善，食量增加，原方加夜交藤30克，炙黃芪30克，小茴香12克。再服1個(gè)月后痊愈。
　　按  本例患者抑郁日久傷及脾胃與心，屬于肝郁氣滯，心脾兩虛之證，是郁證中的復(fù)雜病癥，患者情緒低落，結(jié)合脈癥屬于柔證中的虛證。治以疏肝解郁，健脾安神，綜合治療為法。此方以柴胡、白芍、枳殼、香附、青皮、石菖蒲、合歡皮疏肝解郁理氣，以高良姜、茯苓、炒白術(shù)健脾，炒棗仁、生龍骨、生牡蠣養(yǎng)心安神，本方以疏肝養(yǎng)肝健脾為一體是其特點(diǎn)。
　　結(jié)語：趙志付認(rèn)為郁病因“情”致病，由“氣”而生，治療需從“肝”論治，并貫穿于治療的始終，在治療中需兼顧他臟，并靈活運(yùn)用活血、化痰、清熱、益氣養(yǎng)血及心理暗示疏導(dǎo)等方法，使肝的疏泄氣化功能恢復(fù)正常，剛?cè)嵯酀?jì)，他臟的氣血升降出入也隨之恢復(fù)。對于臨床工作者來說，郁病可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)疾病里，在發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中只有通過臨床詳查病情，審因求因，審癥求證，辨證論治，選方用藥才會(huì)更為精準(zhǔn)，臨床療效才會(huì)顯著。

（責(zé)任編輯：秋彤）