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專家解讀歐洲《2012心房顫動管理指南更新》

新型口服抗凝藥得到推薦

□ 本報記者  朱國旺

　　不久前在德國慕尼黑舉行的2012年的歐洲心臟病協(xié)會(ESC）大會上，發(fā)布了《2012心房顫動管理指南更新》。在日前舉辦的第二十三屆長城國際心臟病學(xué)會議暨2012亞太心臟大會上，ESC《2012心房顫動管理指南更新》編委成員Gregory Lip教授等專家解讀了這一重要指南，并指出，阿司匹林等抗血小板藥物在降低房顫患者卒中風(fēng)險的療效有限，而達(dá)比加群酯等新型口服抗凝藥具有顯著的臨床優(yōu)勢，得到了新指南的強力推薦，是全球范圍內(nèi)房顫卒中預(yù)防的用藥新趨勢。
　　此次指南更新主要對房顫的抗凝治療部分進(jìn)行了修訂。Gregory Lip教授介紹說，新指南更新的亮點有三點：一是在治療理念方面，要重點識別不需要抗凝的人群，即“真正的低風(fēng)險”人群。推薦使用CHA2DS2-VASC進(jìn)行卒中評估，評分為0分的患者，不需要進(jìn)行抗凝治療；在識別不需要抗凝的房顫患者后，其他的房顫患者都需要接受抗凝治療。二是阿司匹林的地位進(jìn)一步下降。對不需要抗凝的患者不需要使用阿司匹林；需要抗凝的患者，使用阿司匹林只會帶來風(fēng)險，不會帶來好處。三是將新型口服抗凝藥物寫入指南。
　　在我國房顫抗凝中，華法林使用率非常低，明顯低于阿司匹林。由于阿司匹林降低房顫患者卒中風(fēng)險的療效有限，其在新指南中的推薦較2010年指南進(jìn)一步降低：僅當(dāng)患者拒絕使用任何口服抗凝藥物（包括華法林或新型口服抗凝藥物）時，才考慮給予抗血小板療法。ACTIVE-LV研究表明，華法林在房顫卒中預(yù)防方面優(yōu)于阿司匹林+氯吡格雷；大出血風(fēng)險相似。Gregory Lip教授說：“阿司匹林只是醫(yī)生給自己的心理安慰，并不能給患者帶來任何益處?！?br /> 　　據(jù)上海市第一人民醫(yī)院劉少穩(wěn)介紹，在新指南中，正式對新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班）給出了推薦。新指南提出，當(dāng)適用口服抗凝藥物時，由于不良反應(yīng)、不耐受、難以維持治療窗內(nèi)時間或者無法監(jiān)測導(dǎo)致無法使用經(jīng)劑量調(diào)整的華法林時，推薦給予直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群酯）或口服Xa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治療（IB類推薦）；且基于大多數(shù)非瓣膜性房顫患者的臨床凈獲益，推薦新型口服抗凝藥物優(yōu)于經(jīng)劑量調(diào)整的華法林（IIaA類推薦）。
　　目前尚沒有新型口服抗凝藥效果的“頭對頭”研究比較它們的優(yōu)劣，指南只是推薦，當(dāng)服用利伐沙班或阿哌沙班的患者發(fā)生急性缺血性卒中，臨床醫(yī)師可以考慮轉(zhuǎn)換為達(dá)比加群酯150毫克，每日兩次治療，因利伐沙班或阿哌沙班未在其臨床研究中顯示可以顯著地降低缺血性卒中的發(fā)生率。
　　劉少穩(wěn)說，新型抗凝藥物具有方便、安全和有效等優(yōu)點，新指南充分肯定了其在房顫卒中預(yù)防的地位，如果不考慮價格因素，應(yīng)給大部分患者推薦使用。但新型口服抗凝藥也應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)范使用，如指南推薦，對于接受任何新型口服抗凝藥物治療的患者，均要進(jìn)行腎功能基線和常規(guī)的一年一次評估；對于中度腎功能不全的患者，其頻率應(yīng)增加為每年2~3次；不推薦新型口服抗凝藥物用于重度腎功能不全的患者。專家表示，由于新型抗凝藥都尚未在我國上市，期待在上市后有更多的臨床試驗數(shù)據(jù)出現(xiàn)，對它們的長期安全性等進(jìn)行評價。
　　延伸閱讀
　　CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)更具優(yōu)勢
　　此次ESC發(fā)布的新指南，再次推薦將CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)作為房顫抗凝治療的惟一評分工具。這一評分工具與我國指南推薦的并不一致，專家表示，CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)是對原先評分工具的改進(jìn)，在臨床上更具優(yōu)勢。
　　我國不久前發(fā)布的首部《心房顫動抗凝治療中國專家共識》（本版9月20日曾有報道）推薦使用CHADS2評分系統(tǒng)作為房顫抗凝治療的評分工具，其依據(jù)是美國心臟病學(xué)會(ACC)、美國心臟協(xié)會(AHA)及歐洲心臟病協(xié)會(ESC)在2006年頒布的房顫指南中，已推薦使用評分系統(tǒng)。據(jù)劉少穩(wěn)教授介紹，在CHADS2評分系統(tǒng)中，充血性心力衰竭、高血壓病史、年齡≥75歲、糖尿病史各為1分；既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作為2分?？偡譃?分。而后，在對5項房顫卒中的風(fēng)險分析的隨機對照研究中一致發(fā)現(xiàn)，年齡是卒中的重要危險因素，并可以成為卒中獨立預(yù)測因子。而對3項房顫卒中風(fēng)險分析的隨機對照研究等均提示，女性性別因素也是房顫卒中發(fā)生的獨立危險因素之一。因此，在2010年的ESC房顫指南中，把CHADS2評分系統(tǒng)改進(jìn)為CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)。新的評分系統(tǒng)增加了血管性疾病（1分）、年齡65~74歲（1分）以及女性性別（1分），并將年齡≥75歲的分值提升為2分。總分增加到9分。新評分系統(tǒng)相比CHADS2評分系統(tǒng)，在高危風(fēng)險組患者中抗凝治療指征的確立更具優(yōu)勢，同時也能更加準(zhǔn)確地指導(dǎo)評估真正意義上的低風(fēng)險患者。2012年ESC的新指南中，進(jìn)一步推薦CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)作為非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險的評估工具（IA類推薦）。對于CHA2DS2-VASc評分為0分的無卒中危險因素的低危患者(如年齡<65歲的孤立房顫患者），不推薦抗凝治療（IA類推薦）；對于CHA2DS2-VASc評分≧2分的房顫患者，除有禁忌證，推薦使用華法林或新型口服抗凝藥物抗凝治療（IA類推薦）；對于CHA2DS2-VASc評分1分的患者，根據(jù)患者出血風(fēng)險評估及自身選擇，可考慮給予華法林或新型口服抗凝藥物治療（IIaA類推薦）。
　　該指南同時指出：在進(jìn)行任何形式的抗凝治療時，均應(yīng)對出血風(fēng)險進(jìn)行評估。劉少穩(wěn)說，對出血的風(fēng)險以前并不是非常關(guān)注，新指南認(rèn)為HAS-BLED評分工具能真正識別出血風(fēng)險，尤其是顱內(nèi)出血的風(fēng)險評估。如評分大于或等于3，則提示有高危出血風(fēng)險，在抗凝治療前應(yīng)謹(jǐn)慎，糾正出血風(fēng)險，如控制高血壓，并進(jìn)行監(jiān)測，這樣抗凝治療才更安全。
　　Gregory Lip教授說，新的指南只推薦了CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)用于抗凝治療評分和HAS-BLED評分系統(tǒng)用于評估出血風(fēng)險。這兩種工具不僅在西方國家得到驗證，在中國等東方人群中也得到驗證，其有效性是一樣的，因此這兩個評分系統(tǒng)同樣適用于中國臨床。

（責(zé)任編輯：秋彤）