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□ 李枝端

　　臨床常見伴有高血壓的痛風患者，高血壓患者合并高尿酸血癥的比例高達25%以上。資料顯示，典型原發(fā)性痛風患者中，高血壓發(fā)病率與高尿酸血癥及痛風持續(xù)的時間有關，病史越長，高血壓發(fā)生率也越高。而很多高血壓用藥都會影響尿酸的生成和排泄，導致人體內(nèi)血尿酸濃度的升高，誘發(fā)或加重痛風和高尿酸血癥。筆者現(xiàn)就幾種高血壓常用藥物對痛風的影響略作綜述，供讀者參考。
　　血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥  伴有痛風的高血壓患者，降壓首選血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）氯沙坦。氯沙坦是臨床上公認的一種既可以降血壓又可以降低尿酸水平的藥物。該藥通過抑制腎小球遠曲小管對尿酸的重吸收而促進其排泄，降尿酸作用呈劑量依賴性，可降低血尿酸大約8%～20%。
　　非氯沙坦類的ARB對痛風影響文獻報道不一，目前尚未發(fā)現(xiàn)類似作用。傳統(tǒng)觀點認為同類藥物，如纈沙坦等雖無減低或升高血尿酸的藥理作用，但用于痛風和高血壓治療，也是有效和安全的。2012年1月由美國學者進行的發(fā)表于《英國醫(yī)學雜志》（BMJ）的一項病例對照研究（以下簡稱美國研究）則報道非氯沙坦類的ARB與痛風危險增加相關。
　　血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制藥  過去一些學者認為血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）有擴張外周和內(nèi)臟血管，降低外周及內(nèi)臟血管阻力的作用，有明顯增加腎血流量，促進尿酸排泄作用，是治療高血壓伴痛風或高尿酸血癥的良藥，如同時合并充血性心衰者，此類藥物是最佳選擇。但近年來有不少專家提出質(zhì)疑，他們認為此類藥物只是擴張腎動脈的一部分，用藥后腎總血流量減少，使尿酸排出減少，反而會誘發(fā)或加重痛風。其中，卡托普利、依那普利此作用尤其顯著。美國研究也報道了ACEI與痛風危險的增加相關。
　　鈣拮抗藥  鈣拮抗藥（CCB）種類繁多，不但降壓作用有異，對血尿酸的影響也有很大不同。資料認為長期服用硝苯地平可使血尿酸升高明顯，尼群地平對血尿酸影響稍小，氨氯地平、左旋氨氯地平對血尿酸幾乎無影響。2009年的《心血管疾病合并高尿酸血癥診治專家共識（草案）》指出，硝苯地平阻止尿酸排泄，長時間應用可導致血尿酸增高；中華醫(yī)學會風濕病學分會2011年的《原發(fā)性痛風診斷和治療指南》指出，氨氯地平通過增加尿酸清除等機制，兼具弱的降血尿酸作用，值得選用；美國研究也報道了CCB與痛風發(fā)生危險較低相關，但因其未對藥物品種進行區(qū)分，值得進一步關注。
　　β受體阻斷藥  資料認為β受體阻斷藥中有些藥阻礙尿酸排泄，升高血尿酸作用較明顯，如普萘洛爾；有些藥影響尿酸作用極小，如美托洛爾，一般不會使血尿酸升高。美國研究也報道了β受體阻斷藥與痛風危險增加相關，但同樣未對藥物品種進行區(qū)分。
　　利尿藥  幾乎所有排鉀利尿藥都有抑制尿酸排泄作用，長時間應用都可能抑制尿酸排泄，升高血尿酸水平，促發(fā)或加重痛風。約20%高尿酸血患者為利尿藥所引起，絕大部分與噻嗪類利尿藥有關。2010年《中國高血壓防治指南》指出，噻嗪類利尿劑痛風者禁用，高尿酸血癥慎用。2011年《利尿劑治療高血壓的中國專家共識》指出，噻嗪類利尿劑能干擾尿酸排出，使血尿酸水平升高，但通常不會導致尿酸蓄積，多無需治療；已患痛風者為噻嗪類利尿劑應用禁忌證；已患痛風者不宜使用利尿劑降壓。美國研究則報道利尿劑在不同類型降壓藥中對痛風的風險升高相對危險度最高。
　　除以上藥物外，還有兩類藥物雖不是降壓藥，但高血壓患者常用，同時與痛風關系較為密切，應予注意。一類是調(diào)血脂藥非諾貝特、阿托伐他汀等，其通過增加尿酸清除等機制，兼具弱的降血尿酸作用，雖不主張單獨用于痛風的治療，有用藥指征時值得優(yōu)先選用。另一類是抗血小板藥阿司匹林，其是防治心腦血管疾病的基石，有高血壓并且血壓控制滿意（低于150/90毫米汞柱），同時有下列情況之一：年齡在50歲以上，具有靶器官損害（包括血肌酐水平中度增高），糖尿病患者，都應該服用阿司匹林75～100毫克/天，進行一級預防。但對于伴有痛風的患者，低劑量阿司匹林減少尿酸的消除，可誘發(fā)痛風，使用應謹慎。《中國國家處方集》進一步指出，急性痛風性關節(jié)炎，以控制關節(jié)炎的癥狀（紅、腫、痛）為目的，常用非甾體抗炎藥和秋水仙堿；但阿司匹林及水楊酸鈉禁用（阿司匹林小劑量屬于抗血小板藥，大劑量作為非甾體抗炎藥）。
　　最后還需注意一點，痛風間歇期和慢性期的治療常用到尿酸合成抑制藥別嘌醇，需關注其與降壓藥的相互作用。衛(wèi)生部合理用藥專家委員會《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》指出，別嘌醇與ACEI類降壓藥和氨氯地平等合用，可引起Stevens-Johnson綜合征和皮疹等過敏反應。據(jù)報道，高血壓或腎功能不全的患者，合用別嘌醇及噻嗪類利尿藥可發(fā)生腎衰竭及過敏反應。國外資料顯示并有國內(nèi)多個權威專家提醒，別嘌醇與依那普利的相互作用可危及生命，這種被特別報道指出的具體聯(lián)合臨床尤應注意盡量避免使用。
　　（作者單位：福建省寧德人民醫(yī)院藥劑科）

（責任編輯：秋彤）