四个女学生的精油按摩,我被按摩师做了三次,斗罗:从俘获女神开始无敌小说阅读全文,欧美性做爰片免费视频看将界,色哟哟无码av在线观看,人畜爱爱小说百度云,书记夫人小说免费阅读,国产精品一区二区久久蜜臀内射,小说改编电视剧 原著参与么

□ 本報(bào)記者  陳 錚

　　循證醫(yī)學(xué)理念自1996年引入國(guó)內(nèi)后，逐漸成為臨床醫(yī)療及醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的熱門(mén)話題；循證醫(yī)學(xué)概念和方法已被主流醫(yī)學(xué)界和廣大患者所接受，衛(wèi)生行政部門(mén)也以循證醫(yī)學(xué)理念為基礎(chǔ)，開(kāi)展了一系列如規(guī)范臨床路徑、出臺(tái)診療指南等診療規(guī)范化措施。但日前，著名循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)會(huì)主任委員、國(guó)際臨床流行病學(xué)工作網(wǎng)常務(wù)理事、復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心主任王吉耀教授指出，目前我國(guó)循證醫(yī)學(xué)研究和應(yīng)用領(lǐng)域尚存在一些不足，需引起重視。我們希望她的觀點(diǎn)能引起業(yè)內(nèi)關(guān)注，并期待更多人士參與此話題的討論。
　　“證”尚需提升“質(zhì)”和“量”
　　王吉耀指出，我國(guó)循證醫(yī)學(xué)所需臨床證據(jù)存在“質(zhì)”和“量”均不足的現(xiàn)象——世界上大多數(shù)的臨床證據(jù)并非來(lái)自我國(guó)，很少有來(lái)自我國(guó)的研究結(jié)果被納入具有全球影響力的系統(tǒng)綜述或者臨床實(shí)踐指南；從1999年~2008年間，在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》、《柳葉刀》、《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）刊發(fā)的1880篇臨床研究文章中，只有0.21%來(lái)自中國(guó)（大陸地區(qū)）。有學(xué)者專(zhuān)門(mén)分析了1994年~2005年間發(fā)表在中國(guó)自然知識(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)中的關(guān)于20種常見(jiàn)病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，只有7%的符合方法學(xué)準(zhǔn)則（標(biāo)準(zhǔn)為Cochrane網(wǎng)系統(tǒng)綜述準(zhǔn)則。Cochrane是循證醫(yī)學(xué)的開(kāi)創(chuàng)者之一，為了紀(jì)念他，全球循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)及所應(yīng)用的準(zhǔn)則以他的名字命名）。在《中華醫(yī)學(xué)雜志》這樣的我國(guó)權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志上，也可以發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤，這使得來(lái)自國(guó)內(nèi)的循證證據(jù)的可靠性大幅下降。
　　王吉耀還指出，我國(guó)的醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐與實(shí)際臨床決策，尚未建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)之上。據(jù)國(guó)內(nèi)兩篇以及國(guó)外一篇有關(guān)循證醫(yī)學(xué)及相關(guān)知識(shí)的問(wèn)卷調(diào)查表明，絕大多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的基本概念不甚清楚，缺乏從文獻(xiàn)中獲取證據(jù)并對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)的能力。目前，我國(guó)的臨床醫(yī)療決策仍然以臨床經(jīng)驗(yàn)和教科書(shū)上獲取的知識(shí)，或者專(zhuān)家意見(jiàn)為主導(dǎo)，少有利用循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)進(jìn)行臨床決策的行動(dòng)和意識(shí)。
　　在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方面，在Cochrane網(wǎng)上發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)藥的69篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，由我國(guó)專(zhuān)家自己完成并發(fā)表的極少。這也是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化和國(guó)際化進(jìn)展道路艱巨、漫長(zhǎng)的原因之一。
　　此外，王吉耀表示，我國(guó)臨床研究中的低水平、重復(fù)研究較多，極少有能夠得到國(guó)際認(rèn)可的原創(chuàng)研究出現(xiàn)。
　　易混淆“循證”和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)
　　王吉耀介紹說(shuō)，我國(guó)在引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的過(guò)程中，還存在對(duì)其概念和方法理解上的誤差。有的循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)著或文章中存在表述錯(cuò)誤；不少專(zhuān)家學(xué)者對(duì)循證醫(yī)學(xué)的局限性缺乏認(rèn)識(shí)，將循證醫(yī)學(xué)過(guò)分“神化”。此外，缺少循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)人才，符合自身特點(diǎn)的原創(chuàng)研究缺乏，循證醫(yī)學(xué)研究基本上是跟在國(guó)外研究的后面走等等。一系列原因?qū)е挛覈?guó)部分研究者和臨床醫(yī)學(xué)工作者步入循證醫(yī)學(xué)研究和應(yīng)用的誤區(qū)。
　　最主要的誤區(qū)之一是將循證醫(yī)學(xué)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）等同起來(lái)。王吉耀指出，事實(shí)上，盡管在臨床研
　　究中，RCT所提供的證據(jù)可信度最高，但并不意味著根據(jù)某個(gè)RCT的結(jié)果去治療患者就是循證醫(yī)學(xué)。在研究和應(yīng)用中，首先要對(duì)該項(xiàng)RCT的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，注意樣本的大小，因?yàn)榇髽颖狙芯繋?lái)的隨機(jī)誤差較小，如果樣本量過(guò)小，由于隨機(jī)誤差，常會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性的結(jié)果；在實(shí)施過(guò)程中也應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的實(shí)際情況再?zèng)Q定是否適用。
　　雖然RCT被認(rèn)為是評(píng)價(jià)臨床干預(yù)最有價(jià)值的數(shù)據(jù)資料，但部分學(xué)者和臨床工作者出現(xiàn)只認(rèn)RCT結(jié)果，而排斥其他研究方法的趨向，這是不符合循證醫(yī)學(xué)理念的。王吉耀指出，在一些情況下，尤其是病因?qū)W研究中，用RCT不但難以做到而且也不符合倫理道德，而需改用精確方法來(lái)觀察。事實(shí)上，一個(gè)好的隊(duì)列或病例/對(duì)照研究比一個(gè)設(shè)計(jì)很差、在執(zhí)行過(guò)程中有很多缺點(diǎn)、解釋結(jié)果也很差的RCT要好得多。病例/對(duì)照研究對(duì)罕見(jiàn)疾病的研究及發(fā)病早期變化極為有益，如非甾體類(lèi)抗炎藥物致胃潰瘍發(fā)生就是通過(guò)病例、對(duì)照研究確立的。系列病例研究則可用于在缺乏RCT數(shù)據(jù)的情況下進(jìn)行新療法評(píng)價(jià)，如對(duì)重癥肝病患者進(jìn)行肝移植有效性的評(píng)價(jià)。從病例報(bào)告來(lái)的患者床邊第一手資料，也可作為補(bǔ)充證據(jù)。某些情況下，對(duì)于致死性疾病進(jìn)行了成功治療或不能等待試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，就不一定需要RCT。
　　王吉耀指出，目前國(guó)內(nèi)有些醫(yī)師是為了作系統(tǒng)綜述而作系統(tǒng)綜述及Meta分析（循證醫(yī)學(xué)中一種頂級(jí)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析）的。他們甚至可能不是該專(zhuān)科的醫(yī)師，對(duì)該專(zhuān)科知識(shí)了解不甚深刻，只是為了發(fā)表文章而自定一個(gè)題目，既沒(méi)有去Cochrane網(wǎng)注冊(cè)，也沒(méi)有得到專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)，就收集文獻(xiàn)。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)綜述，雖然在評(píng)分時(shí)就已知道有些文章質(zhì)量很差，但最后還是把這些文章結(jié)果綜合起來(lái)，得出一個(gè)結(jié)論。這種情況是十分危險(xiǎn)的。因?yàn)樵谫|(zhì)量不高、原本就錯(cuò)誤百出的文章基礎(chǔ)上，綜合得出的結(jié)論常由于偏差太大而不正確，結(jié)果易誤導(dǎo)讀者。大量的低質(zhì)量文獻(xiàn)和證據(jù)，將給臨床診療帶來(lái)更多混亂。王吉耀呼吁，國(guó)內(nèi)學(xué)者不要將時(shí)間浪費(fèi)在做低質(zhì)量的Meta分析或系統(tǒng)綜述上，而應(yīng)多花精力根據(jù)臨床需要設(shè)計(jì)和實(shí)施大樣本高質(zhì)量的RCT，提供可信的證據(jù)。同時(shí)，在做Meta分析時(shí)，如發(fā)現(xiàn)幾個(gè)研究之間有異質(zhì)性結(jié)論不一致時(shí)，應(yīng)分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，了解是否與研究設(shè)計(jì)方法、患者、用藥療程、隨訪時(shí)間不同有關(guān)，找到產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，以便改進(jìn)。
　　“循證”研究者之間欠溝通
　　王吉耀還指出，在循證醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，研究者之間溝通不足，同時(shí)政府層面對(duì)免費(fèi)開(kāi)放的公共研究數(shù)據(jù)庫(kù)重視不夠已經(jīng)成為一大瓶頸。循證醫(yī)學(xué)注重把收集到的證據(jù)轉(zhuǎn)化為最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)和最安全有效的療法，應(yīng)用和服務(wù)于每一位具體的患者。因此，循證醫(yī)學(xué)研究需要大量數(shù)據(jù)作為支撐，資料的可獲得性和真實(shí)性對(duì)研究進(jìn)程具有重要的影響。但目前我國(guó)還沒(méi)有設(shè)立公共數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)公眾開(kāi)放的機(jī)制，因此，研究者根本無(wú)法得知哪些單位、哪些個(gè)人進(jìn)行過(guò)哪些相關(guān)研究等具體信息。正是由于不清楚是否有相同的研究正在進(jìn)行或曾經(jīng)進(jìn)行，從而導(dǎo)致重復(fù)研究而造成資源浪費(fèi)。更重要的是，由于有些循證醫(yī)學(xué)研究所獲得的“陰性結(jié)果”未公開(kāi)發(fā)表，可能導(dǎo)致受試者受到不必要的危害。王吉耀介紹，在歐美國(guó)家，國(guó)家經(jīng)費(fèi)資助的項(xiàng)目，其研究原始數(shù)據(jù)通常對(duì)本國(guó)公民是免費(fèi)開(kāi)放的。數(shù)據(jù)免費(fèi)對(duì)外開(kāi)放意味著更多科學(xué)家可以利用這些數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，實(shí)現(xiàn)真正意義上的資源共享。王吉耀建議，今后在科研選題、立項(xiàng)、可行性評(píng)審中，應(yīng)更多資助優(yōu)先級(jí)研究疾病，考慮實(shí)際情況，攻克解決民眾最關(guān)心的健康問(wèn)題。如在選題中，研究范圍不能過(guò)于狹窄，除了關(guān)注基因、分子生物學(xué)等基礎(chǔ)研究外，還應(yīng)更多地重視社會(huì)、心理因素對(duì)疾病影響的研究，更多地支持長(zhǎng)期隨訪的研究，讓研究證據(jù)能夠及時(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，對(duì)循證政策制定發(fā)揮作用。
　　對(duì)一些原則性問(wèn)題不夠重視
　　王吉耀指出，在循證醫(yī)學(xué)的研究與實(shí)踐中，為了避免走入誤區(qū)，一些原則性問(wèn)題還沒(méi)有引起學(xué)者和臨床工作者們的重視。
　　首先是認(rèn)清偱證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別及聯(lián)系。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、直覺(jué)或病理生理原理等來(lái)處理患者。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于預(yù)后、診斷試驗(yàn)、治療的有效性評(píng)價(jià)是建立在非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)以及對(duì)發(fā)病機(jī)制和病理生理知識(shí)理解的基礎(chǔ)上，因此，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)解決臨床問(wèn)題的方法常根據(jù)醫(yī)生自己的經(jīng)驗(yàn)和生物學(xué)知識(shí)、閱讀的教科書(shū)和雜志的結(jié)論部分、相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜乙庖?jiàn)而來(lái)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式則認(rèn)為應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)，即根據(jù)科學(xué)研究的依據(jù)來(lái)處理患者。循證醫(yī)學(xué)并不取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床資料，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并不矛盾，而是使臨床決策更加科學(xué)、完善。
　　其次需避免外在因素干擾。一些臨床工作者受利益驅(qū)使，只要對(duì)宣傳某藥品或療法有用的臨床試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果就在循證醫(yī)學(xué)名義下大肆宣傳，既不去找出所有與之有關(guān)的其他藥物進(jìn)行對(duì)照，也不去收集與之有關(guān)的陰性結(jié)果進(jìn)行分析，更不結(jié)合具體患者的情況進(jìn)行研究。如此一來(lái)，循證醫(yī)學(xué)很可能淪為商業(yè)炒作的工具，失去公正性。
　　還需注意不能放棄與患者的交流。偱證醫(yī)學(xué)并不是要求臨床工作者只著眼于證據(jù)，而忽視與患者的溝通。將證據(jù)應(yīng)用于哪些患者、如何應(yīng)用，都需要通過(guò)與患者溝通來(lái)決定。首先研究人員應(yīng)理解患者的經(jīng)歷與期望，了解患者的擔(dān)憂及想要了解的問(wèn)題，同時(shí)要了解患者的文化水平和經(jīng)濟(jì)情況，為后續(xù)溝通和臨床決策奠定基調(diào)；然后要建立與患者的互相信賴(lài)關(guān)系；此后向患者提供證據(jù)，包括目前尚不能確定的證據(jù)，向患者提供治療手段推薦意見(jiàn)，并確定患者是否理解和同意；最后才能將證據(jù)應(yīng)用于臨床。

（責(zé)任編輯：秋彤）