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□ 張明雪 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

　　定義
　　風(fēng)寒束肺證：風(fēng)寒之邪侵襲肺衛(wèi)，郁遏肺氣，失于宣降，衛(wèi)表失和所引起的咳嗽，咳痰清稀色白及發(fā)熱惡寒，頭身疼痛等癥。
　　寒邪客肺證：寒邪侵犯肺系，肺氣失宣，郁遏陽氣，常表現(xiàn)咳嗽氣喘，痰稀色白，畏寒肢冷等癥狀。
　　病因
　　風(fēng)寒束肺證：風(fēng)為百邪之長，常與寒邪合并，侵犯人體。肺位上焦，開竅于鼻，外合皮毛，風(fēng)寒之邪從肌表皮毛或口鼻而入，導(dǎo)致肺失宣暢、衛(wèi)氣郁滯的風(fēng)寒束肺證。因此，張景岳說：“表證者，邪氣之自外而入者也，凡風(fēng)寒暑濕燥火，氣有不正，皆是也……陰邪化寒，寒則傷形……傷形者，淺則皮毛，深則經(jīng)絡(luò)，故凡外受風(fēng)寒，而病為身熱、體痛者，以寒邪傷形也。經(jīng)曰：‘寒則腠理閉，氣不行，故氣收矣……’然而六邪之感于外者，又惟風(fēng)、寒為最，蓋風(fēng)為百病之長、寒為殺厲之氣。人身內(nèi)有臟腑，外有經(jīng)絡(luò)，凡邪氣之客于形也，必先舍于皮毛；留而不去，乃入于孫絡(luò)；留而不去，乃入于絡(luò)脈，留而不去，乃入于經(jīng)脈；然后內(nèi)連五臟，散于腸胃，陰陽俱感，五臟乃傷。此邪氣自外而內(nèi)之次也。然邪氣在表，必有表證?！?br /> 　　寒邪客肺證：寒為陰邪，既可傷于肌表，又可直接侵犯臟腑，肺為嬌臟，“其性惡寒、惡熱、惡燥、惡濕”(《臨證指南醫(yī)案》)，寒邪客肺，肺之宣降失職，加之寒邪易傷陽氣，則易形成里寒證。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》所云：“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪因而客之，則為肺欬。”
　　病機(jī)
　　風(fēng)寒束肺證：風(fēng)寒外襲，衛(wèi)陽被遏，不溫肌膚，營氣郁滯，衛(wèi)表失和，腠理閉塞，故《景岳全書》云：“凡初診傷寒者，以其寒從外入，傷于表也。寒邪自外而入，必由淺漸深，故先自皮毛，次入經(jīng)絡(luò)，又次入筋骨，而后及于臟腑，則病日甚矣。故凡病傷寒者，初必發(fā)熱，憎寒，無汗，以邪閉皮毛，病在衛(wèi)也；漸致筋脈拘急，頭背骨節(jié)疼痛，以邪入經(jīng)絡(luò)，病在營也。夫人之衛(wèi)行脈外，營行脈中，今以寒邪居之，則血?dú)饣煜?，?jīng)絡(luò)壅滯，故外證若此?！狈问担坏们迕C，則肺氣上逆，因“肺氣清肅”(《醫(yī)門法律》)，“只受得本然之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣”(《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》)。因此，風(fēng)寒束肺證的病機(jī)，可大致劃分兩個方面：一是風(fēng)寒外束的衛(wèi)表失和，一是邪傷于肺的肺失宣降。若風(fēng)寒束肺證不解，表寒入里，寒壅肺氣，氣道不暢，則喘促發(fā)作，正如《癥因脈治》所云：“風(fēng)寒喘逆之癥，頭痛身痛，身發(fā)寒熱，無汗惡寒，喘咳痰鳴，氣盛息粗?！比舴蔚男l(fā)肅降功能失職，影響水津輸布，水飲停肺，聚濕成痰，則易形成外束風(fēng)寒，內(nèi)有停飲阻肺，甚則頭面浮腫的病癥，或素有伏痰飲邪，內(nèi)蓄肺系，外寒引動伏飲，誘發(fā)喘哮。
　　寒邪客肺證：肺受寒侵，肺氣被困，寒壅于肺，肺失宣降，氣道不利；寒傷陽氣，陰寒內(nèi)盛?？傊?，寒邪客肺證，其病機(jī)可分為兩個方面，一是寒客于肺，肺壅氣阻；一是里寒偏盛。若寒邪偏盛，也可傷及胃腑，影響受納腐熟功能，“自此而漸至嘔吐、不食、脹滿等證”(《景岳全書》)；也可留滯經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，形成氣血運(yùn)行不暢的痹證或痙證；若寒邪直中于里，將出現(xiàn)肢厥、下利等急證，故《類證治裁》云：“凡傷寒不由陽經(jīng)傳入，而直入陰經(jīng)者，手足厥冷，脈微細(xì)，下利清谷，名曰中寒，仲景所謂急溫之，宜四逆是也。”
　　鑒別要點(diǎn)
　　風(fēng)寒束肺證：咳嗽，聲音重濁，咳痰清稀色白，鼻塞，流清涕，頭身疼痛，輕度發(fā)熱惡寒，無汗，苔白或薄白，脈浮緊。以咳嗽，咳痰清稀色白和風(fēng)寒表證并見為臨床特征。
　　寒邪客肺證：咳嗽，喘促，胸悶，痰液清稀色白，形寒肢冷不發(fā)熱，舌淡苔白，脈遲緩。以突然發(fā)作的咳嗽氣喘和里寒證并見為審證要點(diǎn)。
　　鑒別分析
　　風(fēng)寒束肺證與寒邪客肺證，病位均在肺，病因均與“寒”相關(guān)，故臨床悉備共同的癥狀：咳嗽，咳痰質(zhì)稀色白，惡寒，苔白。但因病位側(cè)重點(diǎn)不同，臨床癥狀也有表里輕重的不同。
　　風(fēng)寒束肺證：風(fēng)寒外襲肺衛(wèi)，束遏肺氣，不得宣發(fā)肅降，氣逆則為咳，故咳嗽，咳痰清稀色白；“《經(jīng)》云：‘五臟六腑皆令人咳?！尉油舛希嫌谄っ?，皮毛喜受邪，故肺獨(dú)易為咳也”(《備急千金要方》)?！夺t(yī)方類聚咳嗽門一澹寮方》亦云：“皮毛乃肺之合，皮毛受風(fēng)寒，先從其合而傷肺氣，故為嗽?！狈伍_竅于鼻，肺失宣發(fā)，上竅不利，故鼻塞，流清涕，聲音重濁，“感風(fēng)者鼻塞聲重，傷冷者凄慘怯寒……”(《直指》)風(fēng)寒外束肌表，困遏衛(wèi)陽，不得外達(dá)，故惡寒；邪正交爭，故發(fā)熱；腠理閉塞，則無汗；風(fēng)寒外襲，肌表經(jīng)絡(luò)氣血不暢，故頭身疼痛；張景岳認(rèn)為：“有寒勝而受風(fēng)者，身必?zé)o汗而多咳嗽，以陰邪閉郁皮毛也。”《趙李合壁》亦云：“傷風(fēng)之病，本由外感，但邪輕而淺在皮毛，始為傷風(fēng)，皮毛為肺之合，而上通于鼻，故見鼻塞聲重，知其邪之在外也；若咳嗽痰喘，其邪實又在內(nèi)也。”苔薄白，脈浮緊，為風(fēng)寒束表之象。
　　寒邪客肺證：寒邪襲肺，肺失宣降，邪壅肺系，氣道不利，肺氣上逆，則咳嗽氣喘；寒傷陽氣，不能溫化水飲，影響肺布水津，故水飲停聚為痰，則咳痰質(zhì)稀色白，因此，張景岳說：“肺主皮毛而居上焦，故邪氣犯之則上焦氣壅而為喘?！焙皞枺幒郎?，故形寒肢冷；陽虛氣血運(yùn)行不利，氣血不榮于舌，故舌淡苔白；寒凝脈道，故脈遲緩。
　　風(fēng)寒束肺證與寒邪客肺證，就其臨床癥狀而言，雖然二者均有咳嗽，但寒邪客肺證，往往咳嗽癥重，且兼有喘促胸悶等肺閉證，緣由寒邪壅遏肺氣使然。風(fēng)寒束肺證，一般不具喘閉之象。二者均有惡寒證，但風(fēng)寒束肺證，因病變部位僅在肺衛(wèi)之間，尚兼有表證，由邪郁衛(wèi)陽所致，故惡寒發(fā)熱并見；寒邪客肺證，因病變部位完全在肺在內(nèi)，并無表證，由于寒傷陽氣，陰寒偏盛，故形寒肢冷不發(fā)熱，其寒象較重。
　　風(fēng)寒束肺證和寒邪客肺證，除具備肺系的癥狀外，前者尚兼有表證：發(fā)熱惡寒，鼻塞流清涕，無汗，頭身疼痛，苔薄白，脈浮緊；后者還兼有里寒證：形寒肢冷，舌淡苔白，脈遲緩?？傊?，寒邪客肺證的臨床表現(xiàn)，包括兩個方面，一是肺壅氣阻的咳喘胸悶；一是里寒證。風(fēng)寒束肺證的臨床表現(xiàn)，也可劃分為兩個方面：一是外邪襲肺的肺失宣降；一是風(fēng)寒表證。
　　風(fēng)寒束肺證和寒邪客肺證，就其病機(jī)病勢而言，風(fēng)寒束肺證的病機(jī)為：風(fēng)寒襲表，衛(wèi)表不和，邪傷于肺，肺失宣降，不得清肅，肺氣上逆，若表寒入里，則易形成寒邪客肺，或表證不解，入里化熱，形成熱邪壅肺，或肺不布津，水津停聚生痰，則外有風(fēng)寒，內(nèi)有停飲；或素有伏飲，感寒誘發(fā)喘哮。寒邪客肺證的病機(jī)是：寒壅肺系，氣道不利，肺失宣降，肺氣上逆；寒傷陽氣，里寒偏盛。若寒傷胃腑，則嘔吐、納差、脹滿，若寒留關(guān)節(jié)，則病痹證或痙證，甚者寒邪直中，形成寒厥證。
　　風(fēng)寒束肺證和寒邪客肺證，就其病史病程而言，前者病因為風(fēng)寒之邪，其病自表而起，起病較緩，病情較輕，病程較短；后者病因為寒邪，起病較急驟，多呈急性發(fā)作，病程較長。就病因而言，前者是“風(fēng)”“寒”并重，后者則只有“寒”，前者為表寒證，后者為里寒證。
　　風(fēng)寒束肺證，治療宜疏風(fēng)散寒，宣肺止咳，方用杏蘇散(《溫病條辨》)；寒邪客肺證，治療宜溫肺散寒，止咳平喘，方用華蓋散(《和劑局方》)。

（責(zé)任編輯：秋彤）