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□ 張明雪 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

　　定義
　　肺陰虛證：肺陰虧損，虛火內(nèi)生，肺失清肅潤(rùn)降所表現(xiàn)的干咳少痰，痰少黏稠等肺系癥狀和潮熱顴紅，盜汗口干，五心煩熱等虛熱證候。屬內(nèi)燥證。
　　燥邪犯肺證：秋季易感燥邪，耗傷肺金，肺失潤(rùn)降，衛(wèi)表失和所表現(xiàn)的干咳無(wú)痰或痰少黏稠等肺系癥狀和燥傷津液的唇、舌、鼻、咽干燥及衛(wèi)表失和的發(fā)熱惡寒或惡風(fēng)，頭身痛等癥狀。屬外燥證。
　　病因
　　肺陰虛證：高熱耗傷津液日久，或汗吐下?lián)p失津液，或癆蟲(chóng)蝕肺，或房室不節(jié)，縱欲太過(guò)，耗竭腎精，子病及母，累及肺陰，導(dǎo)致肺之津液不足，遂成肺陰虛證?！妒幧駮吩诿枋瞿I精枯竭時(shí)說(shuō)：“……以致耗散精液，則嘔血吐痰，骨蒸煩熱，腎虛精竭，體弱形羸，頰紅面白，口干咽燥，小便白濁，遺精，盜汗，飲食難進(jìn)，氣力全無(wú)，斯因火乘金位，重則半年而斃，輕則一載而傾?！?br /> 　　燥邪犯肺證：秋冬感受燥邪，燥邪外襲，從口鼻皮毛而入，肺開(kāi)竅于鼻，外合于皮毛，且“肺為呼吸之橐籥，位居最高，受臟腑上朝之清氣，稟清肅之體，性主乎降；又為嬌臟，不耐邪侵，凡六淫之氣，一有所著，即能致病”(《臨證指南醫(yī)案》)。故燥邪外侵，易傷肺金，但因秋季冷暖氣候變化的不同，燥邪有偏寒和偏熱的不同屬性，故臨床常分溫燥與涼燥兩類，誠(chéng)如俞根初所言：“秋深初涼，西風(fēng)肅殺，感之者多屬風(fēng)燥，此屬燥涼，較嚴(yán)冬風(fēng)寒為輕，若久晴無(wú)雨，秋陽(yáng)以曝，感之者多病溫燥，此屬燥熱，較暮春風(fēng)溫為重?！痹镄爸虏√攸c(diǎn)是：因燥性干澀，易傷津液，故與內(nèi)燥證的肺陰虛證，均可有肺燥津虧的表現(xiàn)。
　　病機(jī)
　　肺陰虛證：多因陰液虧損，肺失滋養(yǎng)，陽(yáng)失潛藏，虛火內(nèi)生，或癆蟲(chóng)消蝕營(yíng)血，陰虛火旺，肺津不足，肺失濡潤(rùn)，肺失潤(rùn)降。虛火易傷肺絡(luò)，絡(luò)損動(dòng)血。若肺陰虛證日久，損耗腎陰，金水俱虧，肺腎陰虛，虛火內(nèi)蒸，營(yíng)陰外泄，損傷陽(yáng)絡(luò)，可致骨蒸，勞嗽，吐血，因此，《理虛元鑒》認(rèn)為，陰虛之證統(tǒng)于肺，“就陰虛成勞之統(tǒng)于肺者言之，約有數(shù)種：曰勞嗽、曰吐血、曰骨蒸，極則成尸疰。其證有兼有不兼，有從骨蒸而漸至勞嗽者，有從骨蒸而漸至吐血者，有竟以骨蒸枯竭而死，不待成勞嗽者，有竟從勞嗽起而兼吐血者，有竟從吐血起而兼勞嗽者，有久而成尸疰者，有始終只一證而或痊或斃者。凡此種種，悉宰于肺。雖有五勞七傷之異名，而要以肺為極。故未見(jiàn)骨蒸、勞嗽、吐血者，預(yù)宜清金保肺；已見(jiàn)骨蒸、勞嗽、吐血者，急宜清金保肺，曾經(jīng)骨蒸、勞嗽、吐血而愈者，始終不可忘生金補(bǔ)肺。此陰虛之證，所當(dāng)悉統(tǒng)于肺也”。若虛火爍津，喉燥失潤(rùn)，則音啞難復(fù)；筋脈失養(yǎng)，肺熱葉焦，則成肺痿；若肺虛日久，消耗脾胃中氣，氣血化生乏源，則“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩背，身熱，脫肉破”，“肩髓內(nèi)消，動(dòng)作益衰”(《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》)。若陰損及陽(yáng)，心腎之陽(yáng)衰敗，就會(huì)出現(xiàn)氣喘水腫，便溏，面色、口唇青紫的病理轉(zhuǎn)歸。肺陰虧虛，常易外感燥邪，燥邪犯肺，又可加重內(nèi)燥，二者相互影響，易使病情加重。
　　燥邪犯肺證：起病多有邪干肺衛(wèi)，津傷液燥之象，涼燥與外感風(fēng)寒表證癥狀相近；溫燥與外感風(fēng)熱表證癥狀相似，雖都有表證，但必具津傷液燥之象。因此，《重訂通俗傷寒論》說(shuō)：“涼燥犯肺者，初起頭痛身熱，惡寒無(wú)汗，鼻鳴而塞，狀類風(fēng)寒，惟唇燥嗌干，干咳連聲，胸滿氣逆，兩脅串疼，皮膚干痛，舌苔白薄而干，捫之戟手；溫燥傷肺者，初起頭疼身熱，干咳無(wú)痰，即咯痰多稀而黏，氣逆而喘，咽喉干痛，鼻干唇燥，胸滿脅疼，心煩口渴，舌苔白薄而燥，邊尖俱紅……”燥易傷津，肺失潤(rùn)降，衛(wèi)表不和。肺與大腸相表里，肺燥津傷，津液不能下潤(rùn)于大腸，大腸傳導(dǎo)功能失職，腑氣不通，而致腹脹便秘；肺具有宣發(fā)肅降、通調(diào)水道、下輸膀胱的功能，若燥傷肺金，肺不布津，水津不能下輸膀胱，則易出現(xiàn)小便不利，甚則癃閉。若燥邪犯肺，遷延不愈，肺陰漸損，亦可發(fā)展為肺陰虛證。
　　鑒別要點(diǎn)
　　肺陰虛證：干咳無(wú)痰或痰少而黏稠，不易咳出，甚則咳痰帶血，聲音嘶啞，五心煩熱，形體消瘦，口燥咽干，潮熱顴紅，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。以干咳少痰質(zhì)稠和陰虛內(nèi)熱證并見(jiàn)為臨床特征。
　　燥邪犯肺證：干咳無(wú)痰或痰少而黏稠，不易咳出。甚則咳痰帶血，口咽、唇、鼻、舌干燥，或發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭身疼痛，舌紅苔白或苔黃欠潤(rùn)，脈數(shù)。以干咳少痰質(zhì)黏稠和陰虛內(nèi)熱證，或見(jiàn)衛(wèi)表失和證為臨床特征。
　　鑒別分析
　　肺陰虛證與燥邪犯肺證，均為燥證。前者屬內(nèi)燥證；后者屬外燥證。故可出現(xiàn)津傷肺燥，肺失柔潤(rùn)肅降的共同癥狀：干咳無(wú)痰，或痰少而黏稠，不易咳出，甚則咳痰帶血，口燥咽干，舌紅，脈數(shù)。
　　肺陰虛證：肺主柔潤(rùn)肅降，肺陰不足，虛熱內(nèi)生，熱灼肺金，肺失潤(rùn)降，肺氣上逆，故干咳；虛火灼津，煉液成痰，則咳而無(wú)痰或痰少而黏稠，不易咳出；虛火灼絡(luò)，則咳痰帶血，正如《證治匯補(bǔ)》所云：“……陰虛嗽者，五心煩熱，氣從下升，午重夜甚；勞傷嗽者，干咳無(wú)痰，喉癢聲啞，痰中帶血。”肺陰虧虛，陰血不足，不能營(yíng)養(yǎng)滋潤(rùn)周身，則形體消瘦，口燥咽干；虛火內(nèi)熾，蒸迫營(yíng)陰，則五心煩熱，潮熱盜汗；虛火上炎，則兩顴紅赤，《癥因脈治》認(rèn)為：“血虛咳嗽之癥，盜汗自汗，潮熱骨蒸，下午嗽多，形體黑瘦，五心煩熱?！鄙嗉t少苔，脈細(xì)數(shù)，均為陰虛內(nèi)熱之候。
　　燥邪犯肺證：燥邪外襲，內(nèi)合于肺，燥傷肺金，肺失柔潤(rùn)肅降，氣逆為咳，則干咳；燥傷津液，血絡(luò)干灼，則咳而無(wú)痰或痰少而黏稠，不易咳出，甚則咳痰帶血，“肺受燥熱，發(fā)熱咳嗽，甚則喘而失血”(《醫(yī)醇義》)。津傷血燥，肌膚黏膜失于濡潤(rùn)滋養(yǎng)，則口咽、唇、鼻、舌干燥少津；“《奇效良方·燥門》曰：燥之為病……在外則皮膚皴揭；在上則咽鼻焦干；在中則水液衰少而煩渴；在下則腸胃枯涸、津不潤(rùn)而便難；在手足則痿弱無(wú)力；在脈則細(xì)澀而微。此皆陰血為火邪所傷也”(《中醫(yī)基礎(chǔ)理論詳解》)。燥邪外襲，衛(wèi)表失和，故見(jiàn)發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭身疼痛，舌紅苔白或苔黃；脈數(shù)為燥熱之象?！读驐l辨》對(duì)外燥證的病因及易感因素、病機(jī)、主癥均做了總括性的論述：“予三十余年閱歷以來(lái)，留心斯癥，都因秋令太溫，雨澤愆期，風(fēng)陽(yáng)化燥，鼓蕩寰宇，以致消灼之勢(shì)，乘虛襲肺。肺失清肅，則灑灑惡寒，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干燥，咳逆衄血，舌赤齒枯，諸癥叢生。蓋犯是癥者，必由稟賦陰虧，亢陽(yáng)偏盛，或形瘦身長(zhǎng)，或色蒼少澤，稟乎木火之質(zhì)者，比比皆然?！?br /> 　　肺陰虛證和燥邪犯肺證，就其臨床癥狀而言，除具備共癥外，前者還伴有陰虛火旺的潮熱，盜汗，五心煩熱，聲音嘶啞，形體消瘦的癥狀；后者尚兼有燥傷津液的癥狀：口咽、唇、鼻、舌干燥少津和燥傷肺衛(wèi)，衛(wèi)表失和的癥狀：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭身疼痛，苔白。肺陰虛證，無(wú)衛(wèi)表失和證，皮膚、黏膜的干燥證較之燥邪犯肺證，程度輕。燥邪犯肺證，無(wú)陰虛火旺證。
　　肺陰虛證和燥邪犯肺證，就其病機(jī)病勢(shì)而言，前者病機(jī)是：陰液不足，肺失濡潤(rùn)，肅降失職，陰虛生內(nèi)熱，虛熱內(nèi)蒸，逼迫營(yíng)陰，陰虛血少，周身失于榮養(yǎng)。若肺虛及腎，則形成肺腎陰虛，肺熱葉焦，則成肺痿；肺虛及脾，氣陰二虛，則肌肉瘦削；陰虛及陽(yáng)，則心腎陽(yáng)虛；肺陰不足，易感燥邪，加重病情。后者病機(jī)是：燥易傷津，肺金干燥，失于潤(rùn)降；燥熱傷陰，肌膚黏膜失于潤(rùn)養(yǎng)；燥傷肺衛(wèi)，衛(wèi)表不和。若肺燥及腑，則易便秘；肺不布津下流膀胱，則形成癃閉；若遷延不愈，燥損肺陰日久，則成肺陰虛證。
　　肺陰虛證和燥邪犯肺證，就其病史病程而言，前者屬慢性消耗性疾病，多有久咳傷肺的病史，且病程較長(zhǎng)，病情較重，常易發(fā)展演變?yōu)榉文I陰虛等癥；后者屬外感性疾病，有外感燥邪的病史，在發(fā)病上，是先有燥邪，而導(dǎo)致肺津不足，燥邪是因，陰虛是果，有別于肺陰虛證。肺陰虛證，是先有陰液不足，而導(dǎo)致燥熱內(nèi)生，屬因虛致燥。燥邪犯肺證，一般較之肺陰虛證，病程短，病情輕，傳變較少，容易治愈。
　　肺陰虛證，治療宜養(yǎng)陰潤(rùn)燥，降火止咳，方用百合固金丸(《醫(yī)方集解》)。燥邪犯肺證，治療宜清燥潤(rùn)肺，養(yǎng)陰生津，方用清燥救肺湯(《醫(yī)門法律》)?！读驐l辨》認(rèn)為：“喻嘉言所著清燥湯，但取甘寒養(yǎng)陰，辛涼清肺，真對(duì)癥之良方，濟(jì)世之慈航矣?！薄夺t(yī)學(xué)入門》具體的闡釋了“燥者潤(rùn)之”的原理：“《經(jīng)曰》：燥者潤(rùn)之，養(yǎng)血之謂也。蓋燥則血澀，而氣液之凝滯，潤(rùn)則益旺，而氣液為之流通，由內(nèi)神茂而后外澤矣。”

（責(zé)任編輯：秋彤）