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　　為何不以病種進(jìn)行報(bào)銷 籌資渠道如何保障
　　大病保險(xiǎn)再釋疑
　　本報(bào)記者 劉世昕
　　一個星期前，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等6部門聯(lián)合出臺了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)。根據(jù)文件，今后大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后仍需個人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保部門將再給予報(bào)銷50%以上。
　　文件的出臺受到公眾好評，但一些擔(dān)心和疑問也浮出水面：大病保險(xiǎn)為何不以病種的概念對醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行報(bào)銷？大病保險(xiǎn)的籌資會不會增加老百姓的負(fù)擔(dān)？為何選擇商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)？今天，國家發(fā)展改革委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛專門就老百姓關(guān)于大病醫(yī)保的疑問做出解答。
　　事實(shí)上，在此次大病保險(xiǎn)政策正式推出之前，國內(nèi)有的地方也在試點(diǎn)按病種報(bào)銷的方式對大病患者進(jìn)行救助，大病通常被界定為白血病、癌癥等病種。
　　孫志剛介紹說，此次推出的大病保險(xiǎn)中的大病不是醫(yī)學(xué)上病種的概念，而是參考世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義：一個家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)后家庭剩余收入的40%。如果出現(xiàn)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個家庭就會因病致貧返貧。
　　根據(jù)國務(wù)院醫(yī)改辦的換算，我國的“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”，對城鎮(zhèn)居民而言，大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，對農(nóng)民而言，大體相當(dāng)于農(nóng)村居民年人均純收入的水平。也就是說，當(dāng)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民當(dāng)年個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用分別達(dá)到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)民年人均純收入時，就會發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，就可能發(fā)生因病致貧返貧。此時，大病保險(xiǎn)制度要開始發(fā)揮作用，對城鄉(xiāng)居民的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理的報(bào)銷。
　　用“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”替代醫(yī)學(xué)上大病的概念，少了對病種的鑒定與分類，更方便老百姓報(bào)銷，只要醫(yī)療花費(fèi)達(dá)到地方確定的大病保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就會自動啟動報(bào)銷程序。
　　不少公眾還關(guān)心，大病保險(xiǎn)究竟能報(bào)銷多少？孫志剛解釋說，就全國來說，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例已達(dá)到70%，但如果突破政策規(guī)定的范圍，實(shí)際報(bào)銷的比例只有50%左右。城鄉(xiāng)居民患大病時，在治療手段和用藥種類上一般都會突破政策規(guī)定的范圍，這是客觀存在的。
　　因此，文件中規(guī)定的大病保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍不再局限于政策范圍內(nèi)，而是實(shí)際發(fā)生的合理的高額醫(yī)療費(fèi)用。在報(bào)銷比例上，大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后仍需個人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，再給予報(bào)銷50%以上，而且，對醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例也要越高。整個文件中就出現(xiàn)這樣一個具體比例，目的很明確，就是要避免絕大多數(shù)城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的情況，使廣大人民群眾真正從中受益受惠。
　　同時，孫志剛也表示，開展大病保險(xiǎn)，并不能保證所有大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。對于極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)用的患者，通過大病保險(xiǎn)仍不能解決其實(shí)際困難的，需要通過醫(yī)療救助的辦法加以解決。為此，各地也要加快建立大病信息通報(bào)制度，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況。要把醫(yī)療救助的關(guān)口前移到醫(yī)院，做到早發(fā)現(xiàn)、早救助，爭取發(fā)現(xiàn)一例，救助一例，解決一例，最大限度地減少因病致貧返貧現(xiàn)象的發(fā)生。
　　大病保險(xiǎn)政策引發(fā)討論最多的是錢從哪里來，會不會進(jìn)一步加重老百姓參保的負(fù)擔(dān)。
　　孫志剛說，《指導(dǎo)意見》規(guī)定，大病保險(xiǎn)所需資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度。有基金結(jié)余的，首先利用結(jié)余基金。對于結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，可以在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決。不再額外向城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民個人收取費(fèi)用，不增加城鄉(xiāng)居民的負(fù)擔(dān)。
　　對具體的籌資額度或比例，文件沒有作出具體規(guī)定，孫志剛說，主要是考慮各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入和醫(yī)療費(fèi)用水平差別很大。
　　國務(wù)院醫(yī)改辦曾根據(jù)1億人群樣本數(shù)測算，不同地方，城鄉(xiāng)居民大病保障與需要的籌資標(biāo)準(zhǔn)有很大的差距。孫志剛說，所以，國家層面對具體籌資標(biāo)準(zhǔn)不作統(tǒng)一規(guī)定，由各地根據(jù)前三年至少前一年大病高額醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況、基本醫(yī)保報(bào)銷的情況、大病保險(xiǎn)的目標(biāo)水平，以及籌資能力等綜合因素合理確定。
　　與現(xiàn)有的醫(yī)保經(jīng)辦制度不同，《指導(dǎo)意見》明確，大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。由此引發(fā)的討論是，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會不會為了利潤出現(xiàn)拒付保費(fèi)的情況，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會不會從中牟利？
　　孫志剛說，大病保險(xiǎn)不同于商業(yè)保險(xiǎn)，是政府主導(dǎo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的一種特殊的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，具有中國特色。因此，對如何控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率必須有明確的要求和辦法，真正體現(xiàn)收支平衡、保本微利的原則。
　　此外，國務(wù)院醫(yī)改辦和保監(jiān)會等部門還要求，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，使城鄉(xiāng)居民及時、便捷地得到補(bǔ)償。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用，對于發(fā)生的不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行解決，而不應(yīng)讓患者來承擔(dān)責(zé)任。
　　孫志剛說，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)不等于政府部門就是旁觀者，相反，政府部門要發(fā)揮主導(dǎo)作用，大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、結(jié)算管理以及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的核算辦法都應(yīng)由政府制定。
　　孫志剛還特別強(qiáng)調(diào)，大病保險(xiǎn)推進(jìn)的同時，更要加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革的步伐。醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的源頭在醫(yī)院，醫(yī)院改革不到位，大病保障水平再高，也會被虛高的藥價(jià)和快速增長的醫(yī)療費(fèi)用給擠掉，醫(yī)保的成效就會大打折扣，人民群眾的受益水平也會降低。
　　本報(bào)北京9月6日電

（責(zé)任編輯：秋彤）