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一世紀(jì)風(fēng)雨走來蒼生大醫(yī)

本報(bào)記者 王美華

圖為協(xié)和醫(yī)院內(nèi)一角。本報(bào)記者劉 菲攝

圖為北京協(xié)和醫(yī)院病案室一角。北京協(xié)和醫(yī)院供圖

　　圖為1940屆協(xié)和畢業(yè)生林俊卿手繪的“內(nèi)科大巡診（大查房）”漫畫。北京協(xié)和醫(yī)院供圖

　　北京東單，一片綠色琉璃瓦頂?shù)墓诺浣ㄖ裢庖俗⒛?。與周圍現(xiàn)代化的高樓大廈相比，這幾座青磚綠瓦的建筑尤顯莊重典雅，這就是著名的北京協(xié)和醫(yī)院。

　　自1921年建院以來，北京協(xié)和醫(yī)院創(chuàng)立了“三基三嚴(yán)”（基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法）的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念，形成了以“教授、病案、圖書館”著稱的“協(xié)和三寶”。

　　穿越一世紀(jì)的風(fēng)雨韶華，北京協(xié)和醫(yī)院被老百姓視為“性命相托的最后一站”。協(xié)和為什么能有如此口碑？為什么能演繹長(zhǎng)盛不衰的傳奇？答案，或許蘊(yùn)藏在協(xié)和的病案里。

　　病歷導(dǎo)師制

　　行醫(yī)從寫病歷開始

　　在浩瀚的醫(yī)學(xué)海洋里，將書本知識(shí)和醫(yī)療實(shí)踐結(jié)合得最緊密的就是病案。100年來，北京協(xié)和醫(yī)院完整保存了400余萬冊(cè)病案，它們成為北京協(xié)和醫(yī)院乃至中國(guó)醫(yī)學(xué)界的傳家寶。

　　北京協(xié)和醫(yī)院病案科主任王怡介紹，病歷是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)而真實(shí)的記錄，是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、查體、輔助檢查以及對(duì)病情的詳細(xì)觀察所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理書寫而成的醫(yī)療檔案。

　　在協(xié)和，醫(yī)生的訓(xùn)練從書寫病歷開始。寫病歷是每一位臨床醫(yī)生的基本功。協(xié)和自建院以來一直保持重視病歷書寫和病案管理的傳統(tǒng)，協(xié)和人在學(xué)生時(shí)期和住院醫(yī)師期間就接受了嚴(yán)格的病歷書寫訓(xùn)練。

　　“內(nèi)容要準(zhǔn)確齊全，字跡要工整，重要的地方要貫穿醫(yī)生的思考和分析，不能寫成流水賬?！敝袊?guó)消化病學(xué)的奠基人、協(xié)和老教授張孝騫曾經(jīng)這樣要求自己的學(xué)生。

　　一次查房時(shí)，張孝騫發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師的病歷寫得不夠詳細(xì)，他一言未發(fā)，靜靜地來到患者病床前進(jìn)一步詢問病情及病史，并認(rèn)真查體，詳細(xì)記下了所查病情。他這種無聲的行動(dòng)，一直刻在學(xué)生的記憶里。

　　“一份好的病歷很難一次成形。”協(xié)和老教授羅慰慈回憶，“我們做學(xué)生的時(shí)候，開始寫的病歷至少要被修改3遍。很多時(shí)候第一遍修改就把整個(gè)病歷改花了，老師改完之后我們?cè)僬碇貙憽！?/span>

　　每晚查房，總住院醫(yī)師在巡視病房時(shí)，會(huì)通過病歷了解每天新住院的患者，并和住院醫(yī)師討論書寫細(xì)節(jié)，住院醫(yī)師們也對(duì)病歷書寫投入十二分的認(rèn)真。協(xié)和老教授陳德昌回憶起剛來協(xié)和的第一印象，就是“住院醫(yī)師要寫‘大病歷’，入院記錄必須在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。每晚9時(shí)以前，總有幾名住院醫(yī)師在病房醫(yī)師辦公室內(nèi)，各占一張桌子，臺(tái)燈下奮筆疾書”。多年來，就是在這樣獨(dú)特的文化熏陶下，協(xié)和培養(yǎng)出了一代又一代的醫(yī)學(xué)大家。

　　難能可貴的是，協(xié)和至今保留嚴(yán)格的病歷導(dǎo)師制，每年都會(huì)有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師手把手、一對(duì)一地指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生如何書寫病歷。遇到病歷書寫不盡如人意的地方，指導(dǎo)老師會(huì)陪學(xué)生一起到患者身邊再次問診、查體，直至一份滿意的病歷出爐。

　　隨著時(shí)代的變遷，醫(yī)院信息化建設(shè)不斷完善，便捷、高效的電子病歷取代了過去的手寫病歷。但在王怡看來，盡管病歷的載體出現(xiàn)變化，但協(xié)和人嚴(yán)謹(jǐn)、求精的治學(xué)精神以及醫(yī)患共情的人文底蘊(yùn)沒有變，協(xié)和對(duì)“如何書寫一份好病歷”的要求更為嚴(yán)格，在過去“師承”的基礎(chǔ)上，加入了更多系統(tǒng)化的管理。

　　內(nèi)科大查房

　　嚴(yán)謹(jǐn)求精以人為本

　　建院百年之際，協(xié)和第七屆病歷展日前正式開展，展陳內(nèi)容為從400多萬冊(cè)病歷中精心挑選的珍品。

　　在展廳內(nèi)，記者看到，協(xié)和的老病歷中有不少醫(yī)生的手繪圖畫，筆法細(xì)膩，如同藝術(shù)作品。一位患者說，他曾去很多醫(yī)院看過病，覺得協(xié)和的醫(yī)生最有人情味——為了解釋清楚一個(gè)疾病，很多醫(yī)生都會(huì)畫一張草圖，告訴病人如何治療。

　　在病歷展上，一幅漫畫格外吸引人的目光——在一名病人床前，醫(yī)學(xué)大咖云集，問診查體發(fā)表觀點(diǎn)。這是協(xié)和畢業(yè)生林俊卿手繪的“內(nèi)科大巡診（大查房）”漫畫，生動(dòng)再現(xiàn)了當(dāng)年內(nèi)科大查房場(chǎng)景。

　　“內(nèi)科大查房”最早被稱為“內(nèi)科大巡診”，是協(xié)和從建院延續(xù)至今的傳統(tǒng)之一，也是協(xié)和團(tuán)隊(duì)精神最突出的體現(xiàn)。建院初期，由于醫(yī)生人數(shù)較少，大巡診直接在患者的床旁進(jìn)行，隨著醫(yī)師隊(duì)伍的壯大，大巡診的地點(diǎn)一再更換。盡管名稱從“內(nèi)科大巡診”變成了“內(nèi)科大查房”，地點(diǎn)多次更換，然而“下面是大查房看病人時(shí)間”這一經(jīng)典之語一直延續(xù)至今。

　　不同于普通的“查房”，內(nèi)科大查房的內(nèi)核在于經(jīng)典病例的匯報(bào)與自由討論。如今，協(xié)和每周都要進(jìn)行一次內(nèi)科大查房，內(nèi)科各?？漆t(yī)生幾乎全部到場(chǎng)，放射科、病理科、檢驗(yàn)科、外科等科室也會(huì)視情況參加，集中討論罕見疑難重癥，或診斷不明、治療無效的病例，提出值得重視的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。以2016—2018年為例，協(xié)和內(nèi)科大查房共討論123例，其中診斷不明病例68例，治療棘手病例23例……幾乎每個(gè)病例都涉及5個(gè)以上的?？?。

　　大查房時(shí)，上百名醫(yī)生集思廣益，為一個(gè)病人會(huì)診，是真正意義上的全院大會(huì)診，場(chǎng)面蔚為壯觀，堪稱“協(xié)和一景”。值得一提的是，大查房時(shí)并非只有大專家才有發(fā)言權(quán)，年輕醫(yī)生也可以隨時(shí)發(fā)問，提出異議，爭(zhēng)論交鋒。大查房洋溢著濃厚的學(xué)術(shù)氛圍，各科醫(yī)生學(xué)到了科學(xué)的臨床思維，培養(yǎng)了整體觀念和協(xié)作精神。協(xié)和老教授鄧家棟寫過：“協(xié)和內(nèi)科大查房制度傳承至今，作用盡顯，魅力無窮，凡有幸參加者，無不留戀、懷念?！?/span>

　　內(nèi)科大查房是人才輩出的舞臺(tái)，百年歷史長(zhǎng)河中留下了無數(shù)經(jīng)典瞬間和不朽傳說，更對(duì)協(xié)和內(nèi)科乃至整個(gè)協(xié)和醫(yī)院的臨床診療體系產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。多學(xué)科協(xié)作診療模式（MDT）的興起，就被視為?？苹绷飨碌摹懊阅銉?nèi)科大查房”。內(nèi)科大查房文化滋生的高效MDT團(tuán)隊(duì)，以更便捷、更快速的團(tuán)隊(duì)模式，節(jié)省了醫(yī)護(hù)的大量時(shí)間和人力成本，為患者免去了多個(gè)學(xué)科之間轉(zhuǎn)診的波折，在各?？骑w速發(fā)展的今天，為各學(xué)科疑難疾病的高質(zhì)量診治提供了更有價(jià)值的診療模式。

　　求索無止境

　　為患者修改“生死簿”

　　病案不僅成為疑難重癥的原始資料載體，更見證了協(xié)和人與罕見病斗爭(zhēng)的歷史。

　　罕見病又稱為“孤兒病”，是一類發(fā)病率和患病率極低的疾病，大多尚無有效的藥物治療方法。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)罕見病總患病人口數(shù)約有2000萬。對(duì)于罕見病患者來說，確診自己到底得了什么病，可能就要花費(fèi)數(shù)年在多個(gè)醫(yī)院之間奔波，協(xié)和往往成為他們最后的希望。

　　1964年10月，協(xié)和婦產(chǎn)科收治了一例流產(chǎn)后陰道出血的年輕女性，醫(yī)生給出的診斷結(jié)果是“絨癌，肺及陰道轉(zhuǎn)移”。絨癌是“絨毛膜癌”的簡(jiǎn)稱，是一種高度惡性而罕見的婦科惡性腫瘤，絕大多數(shù)起源于妊娠時(shí)的滋養(yǎng)細(xì)胞，具有極強(qiáng)的侵蝕性，往往很早就出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，致死率極高，甚至有“凡是絨癌者不能存活，凡是能活者不是絨癌”之說。

　　為了在治病的同時(shí)保留這位年輕女性患者的生育功能，協(xié)和老教授宋鴻釗在患者充分知情同意的情況下，擬訂方案為“先行化療，暫不手術(shù)”。在化療同時(shí)，醫(yī)生詳細(xì)記錄了患者接受治療的療效和不良反應(yīng)。經(jīng)過努力，這位患者康復(fù)出院了。協(xié)和繼續(xù)跟蹤隨訪，這位患者在給協(xié)和的回信中寫道：“你們的來信收到，上面的言語我都盡知，你對(duì)我的關(guān)懷使我感激不盡……我的身體總是很好……現(xiàn)在我已經(jīng)懷孕7個(gè)月了……”王怡介紹，后來這位患者生了3個(gè)健康的孩子。

　　以宋鴻釗為首的研究者們經(jīng)過數(shù)十年的共同努力，使絨癌從死亡率90%轉(zhuǎn)變?yōu)楦温?0%，甚至有了“如果人一生中必須得一次癌，那最好是得絨癌，因?yàn)樗苤斡敝f。這是在20世紀(jì)80年代以前，中國(guó)得到國(guó)際公認(rèn)的能夠達(dá)到甚至領(lǐng)先國(guó)際水平的醫(yī)療成就之一。

　　絨癌的攻克是協(xié)和人治病救人、持續(xù)向疑難重癥挑戰(zhàn)的縮影。從中國(guó)第一個(gè)臨床藥理研究中心的建立到國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室的落戶，從胰腺疑難病、罕見病等28個(gè)多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)到10個(gè)國(guó)家級(jí)質(zhì)控中心的建立，協(xié)和人破解了一道又一道醫(yī)學(xué)難題，打造了一個(gè)又一個(gè)診療樣板，攀登了一座又一座學(xué)術(shù)高峰，疑難重癥診治能力不斷提升。

　　400多萬冊(cè)病歷，就好像400多萬個(gè)臺(tái)階，協(xié)和人一步步拾階而上，攻克一個(gè)個(gè)疑難雜癥，護(hù)佑了千家萬戶的健康和幸福。令人欣喜的是，這些臺(tái)階還在繼續(xù)向未來延伸。

（責(zé)任編輯：秋彤）