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更多門診費(fèi)用可以報(bào)銷了，個(gè)人賬戶也將能給家人用了

　　中國基本醫(yī)療保障制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大、保障水平逐步提升。2020年全國基本醫(yī)保參保人數(shù)13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。

　　中國建立了世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，為維護(hù)人民健康發(fā)揮了積極的作用。

　　“十四五”規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要提出，要健全全民醫(yī)保制度，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍等。

　　一系列醫(yī)保改革紅利不斷釋放，將更好守護(hù)群眾的生命健康，不斷增強(qiáng)人們的獲得感、幸福感、安全感。

　　實(shí)現(xiàn)全民覆蓋

　　醫(yī)保的本質(zhì)是互助共濟(jì)

　　在國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、北京醫(yī)院原院長王建業(yè)看來，近年來中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率一直保持在95%以上，醫(yī)療保障制度基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，城鄉(xiāng)居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不斷下降，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用水平不斷提高，“這是一個(gè)了不起的成績！”

　　20多年來，中國先后建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱“職工醫(yī)?！保?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱“新農(nóng)合”）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！保?。2016年，國務(wù)院決定將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合二為一，整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)?！保?。

　　“我國全民醫(yī)療保障制度的主體，是由個(gè)人和單位繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助等多種籌資渠道構(gòu)成的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度?！眹倚l(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非對本報(bào)記者表示，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保都屬于社會醫(yī)療保險(xiǎn)，社會醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)籌資公平和醫(yī)療服務(wù)可及性的公平。

　　“社會醫(yī)療保險(xiǎn)的本質(zhì)就是互助共濟(jì)?！鳖櫻┓钦f，醫(yī)保的本質(zhì)是健康的人幫助不健康的人，年輕人幫助老年人，是一個(gè)互助共濟(jì)的機(jī)制，“在我們個(gè)人的生命周期中，年老時(shí)期的疾病風(fēng)險(xiǎn)往往高于年輕時(shí)期；從社會總體收入結(jié)構(gòu)來看，低收入人群的疾病風(fēng)險(xiǎn)往往高于中高收入人群。社會醫(yī)療保險(xiǎn)脫離了繳費(fèi)與待遇完全對等精算原則的影響，體現(xiàn)了社會互助共濟(jì)的特性?！?/span>

　　同時(shí)也要看到，受經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和基金支撐能力所限，醫(yī)保不能脫離當(dāng)前發(fā)展階段，保障范圍要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，現(xiàn)階段醫(yī)保水平離老百姓的需求還有差距，保障不平衡、不充分的問題還存在，這就要求把有限的錢用在刀刃上。

　　“醫(yī)保是一種共建共享的互助共濟(jì)，不要片面理解為繳費(fèi)高了就不好。”顧雪非表示，醫(yī)保待遇取決于籌資水平，適度提高個(gè)人繳費(fèi)，一方面有利于制度的可持續(xù)性，另一方面有助于提高醫(yī)保待遇，讓老百姓有更多獲益。

　　轉(zhuǎn)換保障模式

　　增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能

　　更多門診費(fèi)用醫(yī)保能報(bào)銷了；個(gè)人賬戶也能給父母、子女等家庭成員共濟(jì)使用；老年人看病報(bào)銷更多……對于參保職工來說，這一連串好消息源于近日國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（簡稱《意見》）。

　　“《意見》總的考慮，是推動職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟(jì)保障模式。通過將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷，來增強(qiáng)醫(yī)保基金的保障功能，提升基金的使用效率?！眹裔t(yī)保局副局長陳金甫日前在國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上表示。

　　《意見》提出，建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍；符合條件的零售藥店納入統(tǒng)籌基金的結(jié)算范圍，在定點(diǎn)藥店購買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用可以由個(gè)人賬戶支付，符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)也可以納入基本醫(yī)療保障范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步。

　　對于參保職工來說，這意味著可以報(bào)銷更多普通門診費(fèi)用，在藥店買藥、網(wǎng)上看病也可以用醫(yī)保報(bào)銷。門診報(bào)銷多了，不僅能提高參保人醫(yī)療保障水平，還能從根本上杜絕“小病大養(yǎng)”現(xiàn)象的發(fā)生。

　　“原來統(tǒng)籌基金只管住院，個(gè)人賬戶管門診，導(dǎo)致老百姓但凡要報(bào)銷就得去住院?，F(xiàn)在門診也同樣可以報(bào)銷，不需要去住院了。”陳金甫說。

　　健全門診保障

　　對于老年人是重大利好

　　由于老年人對慢性病、特殊疾病的保障需求較高，門診共濟(jì)保障機(jī)制建立后，老年人受益面更廣、受益程度更深。“我國把應(yīng)對人口老齡化作為重要的民生保障工程，醫(yī)療保障在制度建設(shè)過程中也非常關(guān)注老年人的健康保障?！眹裔t(yī)保局待遇保障司負(fù)責(zé)人樊衛(wèi)東表示。

　　《意見》提出，普通門診統(tǒng)籌保障水平以50%起步，其中明確要求各地在此基礎(chǔ)上對退休的老年人再給予傾斜支付。

　　“這次健全門診保障機(jī)制，專門提出要進(jìn)一步增加納入門診慢病、門診特殊疾病的病種?！狈l(wèi)東說，將費(fèi)用高、治療周期長的疾病門診費(fèi)用也逐步納入門診保障范圍，用統(tǒng)籌基金支付的門診慢、特病保障加強(qiáng)了，對老年人來說是重大利好。

　　“實(shí)際上這次改革是兩個(gè)共濟(jì)，一個(gè)大共濟(jì)，一個(gè)小共濟(jì)?！狈l(wèi)東表示，大共濟(jì)就是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實(shí)行共濟(jì)保障；小共濟(jì)就是由個(gè)人賬戶實(shí)行家庭共濟(jì)，職工個(gè)人賬戶使用的范圍拓展了，原來個(gè)人的賬戶只能支付自己的醫(yī)療費(fèi)，現(xiàn)在拓展到了配偶、父母、子女等家庭成員，比如患病的父母可以用子女個(gè)人賬戶去看病、買藥，將減輕家庭的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　此次改革中，個(gè)人賬戶改革備受關(guān)注。職工單位繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶，而是全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。改革后個(gè)人賬戶計(jì)入將減少，該如何看待這個(gè)問題？

　　“個(gè)人賬戶新計(jì)入的減少，并不意味著整體保障功能降低。”陳金甫強(qiáng)調(diào)，個(gè)人賬戶改革后，個(gè)人積累仍然歸個(gè)人所有，權(quán)益沒變，單位繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，形成了新的保障機(jī)制，賬戶資金用“活”了，使用范圍更寬了，有助于提高普通門診保障能力，意味著門診共濟(jì)保障制度的建立、擴(kuò)大、健全、增強(qiáng)。新的保障機(jī)制總體上能實(shí)現(xiàn)基金平衡轉(zhuǎn)移，使保障效能顯著放大，可以達(dá)到共濟(jì)保障、代際保障、提升管理效能的制度結(jié)果。

　　醫(yī)保功能升級

　　從被動支付到戰(zhàn)略購買

　　“共濟(jì)保障不是個(gè)人收入?！标惤鸶χ赋?，如果把錢都放到每個(gè)人的口袋里，是清楚明白了，卻發(fā)揮不出共濟(jì)保障的作用?！澳贻p的時(shí)候沒病，到老年要用的時(shí)候，僅僅靠個(gè)人積累是有限的，而社會積累就可以更大范圍地解決大家的治療需求。保險(xiǎn)共濟(jì)機(jī)制就是用大數(shù)法則化解社會群體的風(fēng)險(xiǎn)?！?/span>

　　“從基金效能看，醫(yī)保部門用這筆錢不僅是給參保人買單，還要去和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企博弈，通過對保險(xiǎn)基金的有效管理，將制度效應(yīng)、服務(wù)績效以及管理績效同步提升在共濟(jì)保障里面?！标惤鸶φf。

　　“醫(yī)保不是對參保人直接支付現(xiàn)金，而是購買醫(yī)療服務(wù)?！鳖櫻┓潜硎?，這是醫(yī)療保障的特殊性，是醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)等其他社會保險(xiǎn)的根本區(qū)別，也是醫(yī)療救助與最低生活保障制度的根本差異。

　　“在醫(yī)療保障制度基本覆蓋全民的情況下，醫(yī)保的角色要從被動的醫(yī)療費(fèi)用支付方轉(zhuǎn)變到主動的醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略購買者，這將激發(fā)醫(yī)保功能升級?！鳖櫻┓潜硎?，在傳統(tǒng)的被動支付模式下，醫(yī)保部門主要關(guān)注醫(yī)保基金的收支平衡，對于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率、公平等問題關(guān)注較少；而轉(zhuǎn)型為戰(zhàn)略購買者后，醫(yī)保部門不僅要考慮風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，還要考慮醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生系統(tǒng)績效改善、人群健康等目標(biāo)，戰(zhàn)略購買的核心思想是用既有的基金投入獲得最大的健康產(chǎn)出，參保人群健康最大化才是終極目標(biāo)。(記者 王美華)

（責(zé)任編輯：秋彤）