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商業(yè)保險公司經(jīng)辦新農(nóng)合支付或者大病保險業(yè)務(wù)

本報記者 白劍峰

徐鵬飛繪

　　１
　　“番禺模式”的特點是政府花錢購買服務(wù)，委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦新農(nóng)合支付業(yè)務(wù)，而不動用新農(nóng)合基金
　　每天早晨8點，陳平都會準時來到廣州市番禺區(qū)南村醫(yī)院，在新農(nóng)合住院窗口接待患者。
　　3年前，他畢業(yè)于廣州醫(yī)學(xué)院臨床專業(yè)，大專學(xué)歷。他沒有選擇當(dāng)醫(yī)生，而是選擇了中國人壽廣州分公司的一個新職位——駐院代表，主要職責(zé)是監(jiān)督新農(nóng)合資金使用情況。
　　為了防止有人套取新農(nóng)合資金，他每天堅持早晚兩次例行查房，有時還會搞夜間突襲式查房。一是核實病人真實身份，二是查看是否有“掛床現(xiàn)象”。有一次，他發(fā)現(xiàn)一個可疑的病人，沒帶身份證，也記不住自己的生日，還聽不懂粵語。在陳平的再三追問下，病人不得不承認是借用老板的身份證冒名住院。
　　像陳平這樣的駐院代表，公司規(guī)定每半年輪崗一次，以免和一家醫(yī)院形成“利益同盟”。
　　溫醒是陳平的大學(xué)師兄，先后當(dāng)過10多家新農(nóng)合定點醫(yī)院的駐院代表，如今擔(dān)任廣州番禺區(qū)人壽支公司新農(nóng)合服務(wù)管理中心副主任。他說：“駐院代表就是要看緊新農(nóng)合的每一分錢，避免醫(yī)院用不正當(dāng)?shù)氖侄翁兹≠Y金?！?br /> 　　在當(dāng)駐院代表期間，他每天都要在電腦上查看患者的用藥情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立刻調(diào)取病歷，并要求醫(yī)生說明情況。如果確屬違規(guī)，在結(jié)賬時拒絕支付。根據(jù)公司規(guī)定，醫(yī)院在診療中如果使用自費藥，必須經(jīng)病人或家屬同意，簽訂《自費項目確認書》后，方可使用，否則就會被認定為違規(guī)。另外，他們還對新農(nóng)合基金運行中的異常數(shù)據(jù)進行日報和周報，每月做一次預(yù)警分析。
　　中國人壽廣州分公司團體業(yè)務(wù)部副總經(jīng)理龍莉說：“保險公司有一支專業(yè)隊伍和一套成熟的監(jiān)管制度，可以提升新農(nóng)合的管理水平。如果政府部門來辦這些事，成本要高得多。”
　　2004年底，番禺區(qū)政府只有5名專職人員管理新農(nóng)合基金。隨著新農(nóng)合籌資標準不斷提高，基金總量不斷增大，基金管理任務(wù)越來越重。經(jīng)過測算，如果政府再擴大編制、增加人員、開發(fā)軟件，一次性投入需要1200萬元，以后每年的運轉(zhuǎn)經(jīng)費也要數(shù)百萬元。
　　2005年初，廣州番禺區(qū)確定了“政府主導(dǎo)、衛(wèi)生部門監(jiān)管、保險公司承辦、信息化操作”的模式。區(qū)政府每年向中國人壽保險公司番禺支公司支付355萬元的管理費，確保新農(nóng)合基金全部用于參合農(nóng)民。這種模式有效解決了政府經(jīng)費不足、人員不足、管理不到位的問題。
　　從2005年到2012年，廣州市番禺區(qū)的新農(nóng)合人均籌資標準從100元提高到430元，新農(nóng)合年基金總量從5800萬元增加到2.26億元。
　　新農(nóng)合基金交給保險公司，會不會被侵吞？廣州番禺區(qū)衛(wèi)生局副局長馮秀芳認為，這種擔(dān)心是多余的。因為新農(nóng)合基金嚴格按照“收支分離、管用分開”的原則，采取財政專戶儲蓄、保險公司?？顚Ｓ谩箐N資金財政直接撥付給醫(yī)院的管理辦法，形成了定點醫(yī)療機構(gòu)、保險公司、衛(wèi)生部門和財政部門相互制約、全程監(jiān)督的機制，從制度上和流程上堵塞了基金管理的漏洞，實現(xiàn)了“籌錢的不管錢，管錢的不用錢，用錢的不見錢”。
　　“保險公司的所有人員都是零現(xiàn)金操作，只見賬不見錢，新農(nóng)合報銷款核定后，由財政專戶直接打到醫(yī)院賬戶上?！饼埨蛘f。
　　專家認為，“番禺模式”的特點是政府花錢購買服務(wù)，利用商業(yè)保險公司的服務(wù)平臺，委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦新農(nóng)合支付業(yè)務(wù)，而不動用新農(nóng)合基金，雙方形成了一種契約式關(guān)系，真正實現(xiàn)了“管辦分開”，節(jié)約了管理成本。
　　２
　　“太倉模式”的特點是利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)大病保險，放大基本醫(yī)保的效用，減少參保居民的災(zāi)難性醫(yī)療支出
　　江蘇省太倉市在全國百強縣（市）中位居前列，其新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)一合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。從2011年開始，太倉市利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)大病保險，建立起覆蓋職工與城鄉(xiāng)居民全體參保人群的大病保險制度。
　　此前，太倉市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的政策范圍內(nèi)報銷比例分別達到92.3%、66.5%，實際報銷比例為80.41%、58.2%，職工與城鄉(xiāng)居民患大病人群的實際報銷比例為75.8%、55.7%。由于大病醫(yī)療總費用較高，患者個人負擔(dān)較重。為此，太倉市按照職工每人每年50元、城鄉(xiāng)居民每人每年20元的標準，從基本醫(yī)?；鹬星谐鲆恍〔糠?，建立起覆蓋全體職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險制度，職工與城鄉(xiāng)居民享受同等的大病保險待遇。
　　太倉市醫(yī)保管理部門通過招標方式，選定中國人民健康保險公司作為承保機構(gòu)。該公司按照招標確定的保險方案、服務(wù)標準以及資源投入標準等提供大病保險經(jīng)辦服務(wù)，并承擔(dān)盈虧風(fēng)險。
　　2011年，太倉市大病保險籌資總額為2035萬元，只相當(dāng)于當(dāng)年醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余的3%。參保群眾住院全年累計發(fā)生的醫(yī)療費用通過基本醫(yī)保報銷后，個人所需承擔(dān)的醫(yī)療費用在1萬元以上的，根據(jù)費用分段，由大病保險基金按照53%—82%的比例報銷，費用越高，報銷比例越高，且上不封頂。
　　自2011年4月到2012年3月底，大病保險制度實施一年以來，共有3053名參保群眾獲得大病保險再次補償，其中職工1581人、城鄉(xiāng)居民1472人，占總參保人數(shù)的3.5‰；補償金額1760萬元，其中職工780萬元、城鄉(xiāng)居民980萬元。職工與城鄉(xiāng)居民大病患者的實際報銷比例分別達到81.0%和70.1%，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了5.2和14.4個百分點。
　　由于大病保險制度在設(shè)計過程中采取高費用、高保障理念，因此對于少數(shù)高額醫(yī)療費用患者作用明顯，有效緩解了因病致貧、因病返貧問題。例如，有一名癌癥患者的單次住院總費用達到47.8萬元，按基本醫(yī)保政策，個人需負擔(dān)15.5萬元，經(jīng)大病保險再次補償10.4萬元后，個人只需要付5.1萬元，實際補償比例接近90%。
　　實踐證明，利用基本醫(yī)?；鹳徺I大病保險，提高了參保人群高額醫(yī)療費用的補償比例，放大了基本醫(yī)保的效用，減少了參保居民的災(zāi)難性醫(yī)療支出，強化了社會互助共濟的功能，實現(xiàn)了多方共贏。
　　在經(jīng)濟學(xué)上，有一個“帕累托改進”原理。即在不減少一方的福利時，通過改變現(xiàn)有的資源配置而提高另一方的福利，符合這一性質(zhì)的調(diào)整被稱為“帕累托改進”?！疤珎}模式”體現(xiàn)了“帕累托改進”的特點。
　　專家建議，在醫(yī)?；鸾Y(jié)余率較高的情況下，有關(guān)管理部門應(yīng)改變“以確?；鸢踩珵楹诵摹钡挠^點，積極控制和減少基金結(jié)余，逐步提高基本醫(yī)保最高支付限額，用于支持群眾看大病。
　　３
　　讓商業(yè)保險公司經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)，是政府利用市場機制購買公共服務(wù)的有益嘗試，也是實現(xiàn)管辦分開的重大探索
　　2011年，全國新農(nóng)合基金總量超過2000億元。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國已有128個縣（市）推行商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦新農(nóng)合支付業(yè)務(wù)，主要集中在東部和中部地區(qū)，如江蘇江陰、河南洛陽、福建晉江、廣東湛江等。
　　在總結(jié)各地經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，2012年5月，衛(wèi)生部、保監(jiān)會、財政部、國務(wù)院醫(yī)改辦聯(lián)合制定下發(fā)了《關(guān)于商業(yè)保險機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見》。這一政策的出臺，對于商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合服務(wù)產(chǎn)生了積極的推動作用。
　　衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司副司長聶春雷認為，保險公司參與新農(nóng)合經(jīng)辦，是政府利用市場機制購買公共服務(wù)的有益嘗試。在新農(nóng)合經(jīng)辦方面，政府部門要由“撐船”變?yōu)椤罢贫妗?，把重點放在規(guī)則制定和監(jiān)督管理上。
　　河南省鄭州市衛(wèi)生局局長顧建欽說：“讓保險公司經(jīng)辦新農(nóng)合支付業(yè)務(wù)，是實現(xiàn)管辦分開的重大探索。政府不再養(yǎng)人辦事，而是花錢辦事，既節(jié)約了經(jīng)費，又提高了效率?！?br /> 　　四川大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院毛正中教授認為，商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合管理主要有兩種形式，一種是“委托型”（如番禺模式），另一種是“取代型”（如湛江模式）。“委托型”就是政府通過市場購買服務(wù)，委托有資質(zhì)的商業(yè)保險公司具體經(jīng)辦。換句話說就是“服務(wù)外包”，即利用商業(yè)保險公司的服務(wù)平臺，有效地提供各項經(jīng)辦服務(wù)。從國際經(jīng)驗來看，“服務(wù)外包”是提供公共服務(wù)的一種趨勢。引入商業(yè)保險承擔(dān)新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，同時進行嚴格的監(jiān)管，一方面減輕了政府負擔(dān)，另一方面提高了運作效率。同時，商業(yè)保險也開辟了業(yè)務(wù)增長的新領(lǐng)域，因而可以實現(xiàn)共贏。
　　據(jù)調(diào)查，保險公司在參與新農(nóng)合支付業(yè)務(wù)中，繳費及補償水平都是由地方政府確定的，保險公司在具體運行中難以贏利，通常保本經(jīng)營，甚至還要補貼管理費用，只能寄托于農(nóng)村保險市場開發(fā)的潛在附加效益，不利于此項業(yè)務(wù)的長遠發(fā)展。
　　衛(wèi)生部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家、江蘇省農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副會長夏迎秋認為，無論是政府經(jīng)辦新農(nóng)合管理，還是保險公司承擔(dān)新農(nóng)合支付業(yè)務(wù)，都需要管理經(jīng)費。因此，政府應(yīng)研究確定新農(nóng)合經(jīng)辦費用標準和來源，各級財政應(yīng)建立新農(nóng)合管理經(jīng)辦的專項支出安排，用于新農(nóng)合日常管理，并研究制定保險業(yè)參與新農(nóng)合的基準管理費率。同時，政府還應(yīng)給予參與新農(nóng)合支付業(yè)務(wù)的保險公司稅收優(yōu)惠支持，鼓勵保險公司更積極地參與新農(nóng)合制度建設(shè)。而保險公司則應(yīng)提升業(yè)務(wù)管理能力，健全經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，加強風(fēng)險管控，促進新農(nóng)合制度健康發(fā)展。

（責(zé)任編輯：秋彤）