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兩起醫(yī)院感染事件被通報

來源:健康報 時間:2019-06-20 10:23:15 熱度:976

  (首席記者姚常房)6月18日,國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關于南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件的通報》和《關于江蘇省東臺市人民醫(yī)院發(fā)生血液透析患者感染丙肝事件有關情況的通報》。通報明確,取消東臺市人民醫(yī)院三級乙等資格,按二級綜合醫(yī)院管理,整改期1年,對東臺市人民醫(yī)院涉事5名醫(yī)師、14名護士分別處以暫停執(zhí)業(yè)6個月至1年執(zhí)業(yè)活動,直到吊銷執(zhí)業(yè)證書的處罰;撤銷順德醫(yī)院三級甲等醫(yī)院資格,收回證書和標識,責令順德醫(yī)院針對存在的問題限期整改,對廣東省婦幼保健院、南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院予以通報批評。通報指出,針對醫(yī)療機構(gòu)感染防控工作,全國衛(wèi)生健康系統(tǒng)要開展一次全面排查整頓。
  根據(jù)通報,2019年4月~5月,江蘇省東臺市人民醫(yī)院發(fā)生一起血液凈化中心血液透析患者感染丙肝事件,事件共導致69例患者感染丙肝。通報指出,此次事件暴露出當事醫(yī)院“以病人為中心”觀念淡薄,盲目追求規(guī)模擴張,疏于質(zhì)量安全管理,重大風險防范意識不強,感染防控措施執(zhí)行不力,對存在的問題不整改,長期“帶病”運行等一系列問題。其中,2019年2月血液凈化中心的透析機由32臺增加至49臺,血液透析治療量顯著增加,但醫(yī)生和護士并未相應增加,且多名護士未經(jīng)過血液凈化專業(yè)培訓。僅有兼職工程師1名,未達到設置20臺以上的透析機應當配備1名專職技師的要求。該院161例血液透析患者中,有31例未按規(guī)定進行每6個月一次的例行傳染病標志物復查。各透析治療區(qū)之間護士和所用透析機未做到相對固定。
  通報介紹,2019年4月,南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院發(fā)生一起醫(yī)院感染暴發(fā)事件,共導致19例感染,其中5例死亡。通報指出,該院感染專職人員配置不足,難以保證工作的連續(xù)性。醫(yī)院感染管理委員會流于形式。2018年至今未開展新生兒科目標性監(jiān)測,未及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素并進行風險管理。違反規(guī)定將患兒分批轉(zhuǎn)院,未如實告知接收醫(yī)院轉(zhuǎn)診原因。省調(diào)查組進駐后,仍發(fā)現(xiàn)該院部分喉鏡、霧化機等醫(yī)療用品和設施的清潔消毒不規(guī)范,配奶過程存在潔污交叉,日常消毒和感染防護工作不到位等問題。通報指出,市、區(qū)衛(wèi)生健康局對醫(yī)院感染的日常檢查和監(jiān)督不力,未能及時發(fā)現(xiàn)重點區(qū)域、重點人員、重點環(huán)節(jié)存在的風險隱患。廣東省婦幼保健院、南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院對短期內(nèi)由同一醫(yī)院轉(zhuǎn)來多名重癥感染患兒沒有足夠的敏感性,對轉(zhuǎn)入患兒沒有專業(yè)評估,醫(yī)院感染防控存在漏洞。
  對順德事件的通報強調(diào),將醫(yī)院感染防控作為“一票否決”項納入醫(yī)院評審、評優(yōu)評先等工作。另外,加強對醫(yī)聯(lián)體的監(jiān)督、指導,防止托管機構(gòu)發(fā)生“托而不管”問題。關于東臺事件的通報指出,對各級各類醫(yī)療機構(gòu)進行拉網(wǎng)式、不留死角的排查整頓。同時,將感染防控作為核心考核內(nèi)容納入醫(yī)院評審、評優(yōu)評先等工作。
  鏈接
  自4月1日起,順德醫(yī)院新生兒科陸續(xù)出現(xiàn)多例患兒不明原因發(fā)熱,至4月14日停止接收患兒。在此期間,醫(yī)院共收治患兒120例,其中27例出現(xiàn)不同程度發(fā)熱癥狀。4月9日起,醫(yī)院開始分批向外院轉(zhuǎn)送患兒,先后安排37例患兒轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院治療,但未如實告知接收醫(yī)院轉(zhuǎn)診原因。4月3日~20日期間,有5例新生兒相繼死亡。
  4月12日,東臺市人民醫(yī)院血液凈化中心1名血液透析治療患者因出現(xiàn)消化道臨床癥狀,分別于4月15日、19日送檢丙肝抗體和丙肝病毒核酸檢測,檢測結(jié)果均為陽性。該院遂對血液透析患者進行乙肝、丙肝病原學檢查,至5月12日,接受病原學檢查的38例患者中有11例丙肝抗體檢測結(jié)果陽性。5月13日,東臺市人民醫(yī)院向東臺市衛(wèi)生健康委報告該院疑似發(fā)生院內(nèi)感染。經(jīng)篩查,在該院接受血液透析治療的全部161例患者中,共確診新增診斷丙型肝炎病毒感染患者69例。

(責任編輯:秋彤)

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