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醫(yī)保與生育保險合并？

    近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施的意見》，決定遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施。隨即，國家醫(yī)療保障局聯(lián)合財政部、國家衛(wèi)生健康委和國家稅務(wù)總局聯(lián)合召開視頻會，對全面推進(jìn)兩項(xiàng)保險合并實(shí)施進(jìn)行安排部署，確保年底前實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險合并實(shí)施。
    此前，關(guān)于生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并，社會上流行著“五險變四險”的說法。確實(shí)，醫(yī)保和生育保險兩條線已經(jīng)實(shí)行多年，政府相關(guān)部門為什么要推進(jìn)兩險合并？合并之后又將給參保人員帶來怎樣的影響？
    兩險存在諸多共性
    合并提高經(jīng)辦效率
    在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上，生育保險和職工基本醫(yī)療保險有共同之處，特別是在醫(yī)療待遇支付上存在很大共性，管理服務(wù)基本一致，即執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，統(tǒng)一的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍，使用同一信息系統(tǒng)平臺。將兩項(xiàng)保險合并實(shí)施，符合社會保險一體化運(yùn)行的要求，不僅有利于提高社會保險基金互濟(jì)能力，更好地增強(qiáng)生育保險保障功能，而且有利于提高行政和經(jīng)辦服務(wù)管理效能，降低運(yùn)行成本，是推進(jìn)建立更加公平、更可持續(xù)的社會保障制度的一項(xiàng)改革嘗試。
    對于參保人員而言，有過生育經(jīng)歷的人可能更深有感觸。生育本來就屬于醫(yī)療范疇，從產(chǎn)檢到分娩，整個生育過程與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)密不可分，既需要門診、住院，又需要檢查、手術(shù)、護(hù)理、藥物、治療等醫(yī)療服務(wù)。從廣義上看，生育醫(yī)療費(fèi)用屬于醫(yī)療范疇，因而與醫(yī)療保險待遇有很強(qiáng)的相似性。然而，在保險結(jié)算實(shí)際業(yè)務(wù)中，生育并發(fā)癥等一些醫(yī)療支出難以確定費(fèi)用的歸屬，在一定程度上人為地增加了業(yè)務(wù)管理難度。
    在討論兩險合并這個事情時，研究者們常常會舉出這樣一個病例說明問題：某市一參保女職工因“妊娠期急性脂肪肝”入院，因病情危重急行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮切除術(shù)”。這名產(chǎn)婦同時參加了職工基本醫(yī)療保險和生育保險，醫(yī)保相關(guān)部門認(rèn)為她是妊娠36周的孕婦，誘發(fā)疾病與妊娠有關(guān)，所以住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)無法由醫(yī)?；鹬Ц?。然而，生育保險相關(guān)部門則認(rèn)為她患病在前、生育在后，按照規(guī)定只能支付因病情危重進(jìn)行剖腹產(chǎn)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，無法承擔(dān)其他醫(yī)療支出，這就出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用支付上的爭議。如果生育保險與醫(yī)療保險整合，出現(xiàn)了生育與醫(yī)療交叉的情況，就無需再行甄別，只需正常結(jié)算報銷，提高了經(jīng)辦效率。
    從社保經(jīng)辦來看，生育保險和職工基本醫(yī)療保險的合并將極大地提高效率。國家醫(yī)療保障局副局長陳金甫介紹，國辦發(fā)10號文明確了“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”兩項(xiàng)保險合并實(shí)施的總體要求，明確了“四統(tǒng)一、兩確?！钡恼叽胧Ｒ皇墙y(tǒng)一參保登記。所有參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險，這意味著不需要再去進(jìn)行生育保險的參保登記動員了，在職男、女職工參加職工醫(yī)療保險同時就參加了生育保險，這樣有利于生育保險應(yīng)保盡保。二是統(tǒng)一基金征繳和管理。生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，兩個池子并成一個池子，相應(yīng)的征繳也一并征繳，推進(jìn)了統(tǒng)籌層次的一致。比如：原來的生育保險縣級統(tǒng)籌、職工基本醫(yī)療保險地級統(tǒng)籌，現(xiàn)在統(tǒng)籌層次統(tǒng)一到地級統(tǒng)籌。同時，按照生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)費(fèi)率之和確定兩項(xiàng)保險合并以后的費(fèi)率。比如：原來單位費(fèi)率中，職工基本醫(yī)療保險是7%、生育保險是0.6%，這樣合并為7.6%，明顯簡化了繳費(fèi)。三是統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。兩項(xiàng)保險合并實(shí)施后，統(tǒng)一職工基本醫(yī)療保險和生育保險的定點(diǎn)醫(yī)療管理，執(zhí)行統(tǒng)一的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保生育的支付方式改革，促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范和能力提升。四是統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。經(jīng)辦運(yùn)行系統(tǒng)做到醫(yī)療保險、生育保險一體化經(jīng)辦，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)經(jīng)辦管理，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)的一體化、資源共享統(tǒng)一規(guī)范。
    生育保障待遇不變
    辦理手續(xù)更加簡化
    今年是農(nóng)歷己亥年，將迎來生育高峰年。很多準(zhǔn)爸爸和準(zhǔn)媽媽很好奇，生育保險并入職工基本醫(yī)療保險，將給生兒育女帶來什么影響？生育保險的待遇還和過去一樣嗎？據(jù)了解，兩險合并后，將確保生育待遇不降低。
    陳金甫說，確保職工生育期間的生育保障待遇不變，不能因?yàn)閮身?xiàng)保險合并實(shí)施影響參保職工的待遇?，F(xiàn)有參保人員的生育保險各項(xiàng)待遇繼續(xù)按現(xiàn)行法律法規(guī)等規(guī)定來享受，所需基金從職工基本醫(yī)療保險基金里支付。也就是說，原來從生育保險基金支付的，現(xiàn)在從合并實(shí)施以后的職工基本醫(yī)療保險基金支付。生育保險實(shí)際涉及到保障待遇的幾個大類：一是生育的醫(yī)療費(fèi)用，在規(guī)定范圍內(nèi)實(shí)報實(shí)銷，不管是合并實(shí)施還是不合并實(shí)施，都與醫(yī)療保險的保障待遇是不一樣的，因?yàn)獒t(yī)療保險待遇是按比例支付，體現(xiàn)了我國對人口生育政策的一種特殊安排。同樣，生育保險由職工所在單位繳納，個人并不繳費(fèi)，這個政策依然保留。同時，考慮生育期間女職工的生活和身體健康，規(guī)定了產(chǎn)假期間的生育津貼待遇。如果沒有生育保險，要么是單位負(fù)擔(dān)，要么是個人負(fù)擔(dān)，這樣涉及到企業(yè)負(fù)擔(dān)和個人生活來源問題。生育保險明確規(guī)定，在規(guī)定的法定產(chǎn)假98天之內(nèi)，包括各地規(guī)定的獎勵假，由生育保險基金支付生育津貼。所以，這些待遇都不會改變。隨著社會和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生育保障只會越來越好，不會降低。而且手續(xù)上也將更簡化，比如：原來是兩個窗口，現(xiàn)在是一個窗口，甚至可以通過“互聯(lián)網(wǎng)+”的手段辦理，實(shí)行網(wǎng)上繳費(fèi)。
    不是“五險變四險”
    生育保險并未取消
    陳金甫表示，社會上關(guān)于“五險一金”變成“四險一金”了、“生育保險取消了”的說法，實(shí)際上是對之前試點(diǎn)工作以及現(xiàn)在10號文件字面上的誤解。中國通過推進(jìn)生育保險，推動解決了就業(yè)歧視問題，均衡了不同企業(yè)的社會負(fù)擔(dān)，有力地促進(jìn)了女職工的就業(yè)。聯(lián)合國和國際勞工組織等國際組織都把中國推進(jìn)生育保險制度建設(shè)作為一個創(chuàng)舉向成員國推薦過，這也是我國推進(jìn)婦女權(quán)益保護(hù)一個重要的制度安排。所以，生育保險不存在取消的問題，也并沒有取消。從制度上，試點(diǎn)和10號文件規(guī)定的非常清楚，第一句話叫做保留險種，就是保留這項(xiàng)制度。第二句話是合并實(shí)施，從提升公共治理的效能、減輕單位和參保人員負(fù)擔(dān)、提升基金共濟(jì)能力、規(guī)范運(yùn)行的角度，進(jìn)行管理層面上的兩項(xiàng)保險合并實(shí)施。因此，職工醫(yī)保和生育保險合并不是生育保險取消。
    相反，從12個城市的試點(diǎn)情況來看，生育保險的參保覆蓋面擴(kuò)大了，參保人數(shù)比試點(diǎn)前提升了13%左右，比其他一般城市生育保險的參保增長率6%高得多。這說明兩項(xiàng)保險的合并實(shí)施，在參保應(yīng)保盡保上，在簡化參保登記的過程中，發(fā)揮了制度效應(yīng)，能夠讓更多人通過“直通車”就可以參加生育保險了。
    從2017年以來的試點(diǎn)情況來看，盡管兩險合并不是一個制度性的變革，而是管理層面的合并實(shí)施，但制度成效還是比較顯著。第一，基金的共濟(jì)能力增強(qiáng)。12個城市，包括邯鄲、內(nèi)江、昆明等一些地方，原有的生育保險基金運(yùn)行比較困難，通過參與試點(diǎn)職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌共濟(jì)以后，基金運(yùn)行能力普遍有所增強(qiáng)。
    隨著二孩政策全面放開，2017年下半年出現(xiàn)了一輪“生育高峰”。當(dāng)時，出生人口的上升對生育保險基金影響很大，產(chǎn)生了一波巨大的沖擊，全國出現(xiàn)了大面積的當(dāng)期超支。好在生育保險建立二十多年來，有豐厚的基金積累，平穩(wěn)地度過了2017年下半年到2018年上半年“生育高峰”帶來的沖擊。由此可見，公開發(fā)布的生育保險基金所發(fā)揮的作用。
    本報記者 代麗麗
    新華社 供圖

（責(zé)任編輯：秋彤）