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海南省三亞市政府

　　按區(qū)域參保人頭總額預(yù)付是三亞市醫(yī)保支付方式改革的主要內(nèi)容，是開展緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的關(guān)鍵舉措。三亞市探索“按區(qū)域參保人頭總額預(yù)付+醫(yī)聯(lián)體”模式，通過將區(qū)域醫(yī)?？傤~及醫(yī)療資源交由牽頭醫(yī)院統(tǒng)一管理，促使醫(yī)院主動控費(fèi)，積極開展分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，推動醫(yī)院逐步實(shí)現(xiàn)以治病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變。同時，通過引進(jìn)競爭機(jī)制，用市場手段防止總額預(yù)付的天然短板—治療不足，推動現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的形成。
　　一、主要做法
　?。ㄒ唬┚o密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。以5家市級醫(yī)院為龍頭對應(yīng)三亞市5個行政區(qū)，通過自愿組合的方式，由牽頭醫(yī)院與區(qū)人民政府簽訂協(xié)議，組建區(qū)域性緊密型醫(yī)聯(lián)體。將區(qū)域內(nèi)參保人群的醫(yī)療保健任務(wù)委托給牽頭醫(yī)院包干負(fù)責(zé)，同時將區(qū)域內(nèi)全部公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)交給牽頭醫(yī)院統(tǒng)一管理，組建了5個縱向合作、橫向競爭、分片包干的區(qū)域性緊密型醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在保持單位性質(zhì)不變、隸屬關(guān)系不變、財(cái)政補(bǔ)償政策不變、政府投入方式不變（四不變）的前提下，實(shí)行統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理，統(tǒng)一人員調(diào)配，統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理和統(tǒng)一績效考核（四統(tǒng)一）。
　?。ǘ┌磪^(qū)域參保人頭總額預(yù)付支付方式改革。將區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險當(dāng)年籌資總額提取風(fēng)險調(diào)劑金后納入醫(yī)聯(lián)體總預(yù)算，將其轉(zhuǎn)換成參保人頭費(fèi)（對應(yīng)區(qū)域內(nèi)每位參保人），按區(qū)域?qū)嶋H參保人數(shù)測算各醫(yī)聯(lián)體預(yù)付基金，分別交由各醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院包干使用，結(jié)余留用、超支不補(bǔ)、風(fēng)險調(diào)劑。
　　參保患者可以自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，費(fèi)用直接與就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。如所就診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)非本人所屬區(qū)域的醫(yī)聯(lián)體，則該醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者結(jié)算后需通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院與患者所屬區(qū)域醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院結(jié)算，患者所屬醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院以購買服務(wù)的方式向該醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院支付醫(yī)保費(fèi)用。
　　二、工作亮點(diǎn)
　　（一）簡單高效。市級醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院直接與區(qū)人民政府簽定協(xié)議，避免了與各個醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分別簽約的繁鎖，同時保證了在“四不變”的前提下實(shí)現(xiàn)“四統(tǒng)一”。牽頭醫(yī)院發(fā)揮在行業(yè)規(guī)劃方面的專長，對區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化，以適應(yīng)分級診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和社區(qū)康復(fù)的需求；區(qū)人民政府發(fā)揮在區(qū)域規(guī)劃、資金投入、人員調(diào)配方面的優(yōu)勢，落實(shí)醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院提出的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源調(diào)配規(guī)劃，雙方優(yōu)勢互補(bǔ)，使醫(yī)聯(lián)體建設(shè)更加優(yōu)質(zhì)高效。
　?。ǘ┝夹愿偁?。采取自愿結(jié)合的方式組建5家區(qū)域性緊密型醫(yī)聯(lián)體，縱向合作，橫向競爭，既避免了因壟斷而產(chǎn)生的醫(yī)療不足，又促進(jìn)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理，推動現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立和完善。由于患者可以自由選擇就診醫(yī)院，當(dāng)患者本人所屬區(qū)域醫(yī)聯(lián)體不能提供良好的診療服務(wù)時，患者勢必選擇其他醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，而醫(yī)保費(fèi)用仍然由患者所屬區(qū)域醫(yī)聯(lián)體承擔(dān)，因此，要留住區(qū)域內(nèi)病人就要提高醫(yī)療服務(wù)水平。如果患者選擇非所屬區(qū)域醫(yī)聯(lián)體就醫(yī)，則該醫(yī)聯(lián)體與患者結(jié)算后還需與患者所屬區(qū)域醫(yī)聯(lián)體結(jié)算，后者對不合理的醫(yī)療費(fèi)用可以拒付。因此醫(yī)院必須規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化臨床路徑管理，落實(shí)現(xiàn)代醫(yī)院管理的各項(xiàng)制度。
　　（三）審核專業(yè)。將醫(yī)?；鸾Y(jié)算、審核由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)為醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院間進(jìn)行，使審核更科學(xué)、更專業(yè)。結(jié)算雙方都具有足夠的醫(yī)學(xué)知識，更容易達(dá)成共識，避免了過去由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識而造成的醫(yī)?；鹁芨?。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也從過去與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)摩擦的不堪重負(fù)中解脫出來，專注于醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管和政策落實(shí)，并通過對基金使用的年終考核，調(diào)節(jié)各醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保基金的管理水平。
　　（四）探索建設(shè)軍民融合醫(yī)聯(lián)體。轄區(qū)內(nèi)解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院、南部戰(zhàn)區(qū)海軍第二醫(yī)院等兩所部隊(duì)醫(yī)院均參與了區(qū)域性緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，為部隊(duì)醫(yī)院開展軍民融合發(fā)展進(jìn)行了有益探索。
　　三、工作成效
　?。ㄒ唬┙M建了5家區(qū)域性緊密型醫(yī)聯(lián)體。分別是：海南省第三人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、三亞市人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、三亞市中醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、南部戰(zhàn)區(qū)海軍第二醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體。
　　（二）優(yōu)化資源配置。根據(jù)開展分級診療工作的需要，啟動了1家中醫(yī)院擴(kuò)建，1家傳染病院建設(shè)和1家婦幼保健院整體搬遷；將3家衛(wèi)生院按二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行新建；結(jié)合棚戶區(qū)改造和新區(qū)建設(shè)，規(guī)劃配建12家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)中心（站）。
　?。ㄈ┙⑷丝诮】敌畔⑵脚_，實(shí)現(xiàn)全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診全流程信息采集和人口健康數(shù)據(jù)實(shí)時交換更新。已完成電子健康檔案建檔70萬人，占常住人口比例為91.5%；開展檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)121.8萬人次，互認(rèn)率99.9%。今年市財(cái)政加大投入，推動遠(yuǎn)程醫(yī)療會診平臺和區(qū)域影像、心電、檢驗(yàn)、病理平臺建設(shè)，實(shí)現(xiàn)與省級遠(yuǎn)程會診平臺的互聯(lián)互通和資源共享。

（責(zé)任編輯：秋彤）