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福建省三明市人民政府

　　一、改革背景
　　三明地處福建中部，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)落后，改革前，與全國(guó)其他許多地區(qū)一樣，也存在醫(yī)療資源分布不均衡、醫(yī)療資源流動(dòng)不順暢問(wèn)題，特別是基層群眾看病難、看病貴、就醫(yī)秩序不合理等現(xiàn)象仍然比較突出。主要有3個(gè)方面原因：
　?。ㄒ唬┥霞?jí)醫(yī)院不肯放。在原體制下，縣域內(nèi)，縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隸屬不同，法人不同，但功能趨同，上下醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為陣，互相爭(zhēng)人才、搶病源，形成不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)。
　　（二）下級(jí)醫(yī)院接不住。作為山區(qū)地市，我市超過(guò)60%的常住人口分布在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村，但基層醫(yī)療資源卻相對(duì)匱乏，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)僅占總床位的23.54%，基層專業(yè)技術(shù)人員僅占總量的19.39%，醫(yī)療資源呈倒掛狀態(tài)，基層群眾難以享受到公平可及的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
　　（三）人民群眾往上擠。由于老百姓對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任感，再加上大病小病都想往大醫(yī)院擠的就醫(yī)觀念，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患、一床難求，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻門可羅雀、設(shè)備空置（縣級(jí)以上醫(yī)院門急診人次占全市總診療人次的近七成，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位使用率不足一半）。
　　二、組建思路
　　在全市范圍內(nèi)把縣鄉(xiāng)村所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，著力構(gòu)建橫向到邊、縱向到底、步調(diào)一致的醫(yī)療服務(wù)體系。主要遵循“四個(gè)一”的思路：
　?。ㄒ唬┙M建一批緊密型醫(yī)聯(lián)體。以縣級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)中醫(yī)院作為構(gòu)建總醫(yī)院龍頭的基礎(chǔ)，打破縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)橫縱向壁壘，整合全縣（市）各級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，組成1個(gè)總醫(yī)院（緊密型醫(yī)聯(lián)體），并實(shí)行一個(gè)機(jī)構(gòu)、兩塊牌子；同時(shí)，保留原中醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的名稱及相應(yīng)的財(cái)務(wù)管理制度。
　?。ǘ┙⒁惶讖?qiáng)有力領(lǐng)導(dǎo)班子。整合縣醫(yī)院和中醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子，總醫(yī)院設(shè)黨委，實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，設(shè)紀(jì)委書記1名（專職）；設(shè)1名總院長(zhǎng)，并兼任中醫(yī)院院長(zhǎng)，根據(jù)縣域人口規(guī)模設(shè)副總院長(zhǎng)5—7名。同時(shí)，設(shè)立總會(huì)計(jì)師1名。
　?。ㄈ┐蛟煲恢Ь筛咝Х?wù)力量。整合總醫(yī)院內(nèi)部非業(yè)務(wù)科室，優(yōu)化業(yè)務(wù)科室人員配置，實(shí)現(xiàn)資源共享。重點(diǎn)做強(qiáng)外科、兒科、婦科、重癥等薄弱學(xué)科，做特中醫(yī)科；在總醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)立遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷、縣級(jí)心電診斷和醫(yī)學(xué)影像檢查等平臺(tái)，實(shí)行同一診療區(qū)內(nèi)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、影像檢查結(jié)果互認(rèn)。
　?。ㄋ模?gòu)建一個(gè)經(jīng)濟(jì)利益共同體。以醫(yī)保打包支付為主要經(jīng)濟(jì)紐帶，建立“總額包干、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”機(jī)制，要求各地原則上將與醫(yī)保相關(guān)聯(lián)的所有資金，連同財(cái)政投入和基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)等一同捆綁，作為總醫(yī)院經(jīng)費(fèi)。整合縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源要素和功能，實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物統(tǒng)一管理，形成責(zé)任共擔(dān)、利益共享的緊密型醫(yī)聯(lián)體。
　　三、主要特點(diǎn)
　　具體有6個(gè)方面特點(diǎn)：
　　一是總醫(yī)院承擔(dān)縣域內(nèi)的辦醫(yī)主體責(zé)任。原來(lái)縣域醫(yī)療處于無(wú)序狀態(tài)，橫向競(jìng)爭(zhēng)，縱向體系隔斷，基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)分離，縣域內(nèi)辦醫(yī)責(zé)任無(wú)法落實(shí)。在組建過(guò)程中，我市充分下放辦醫(yī)自主權(quán)，賦予總醫(yī)院內(nèi)部人事、分配、經(jīng)營(yíng)等辦醫(yī)自主權(quán)，人事方面，總醫(yī)院可提名推薦副院長(zhǎng)并自行聘任中層干部，在編制總額范圍內(nèi)人員由總醫(yī)院自主招聘，實(shí)行報(bào)備制；薪酬分配方面，總院長(zhǎng)可在工資總額范圍內(nèi)自主分配；財(cái)務(wù)管理方面，總院長(zhǎng)代表政府管理醫(yī)院，實(shí)行“一支筆”審批制度。同時(shí)，明確總醫(yī)院“兩個(gè)主體”責(zé)任，即代表政府辦醫(yī)責(zé)任和監(jiān)管公立醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)的運(yùn)營(yíng)責(zé)任，形成了全新的總醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。
　　二是總醫(yī)院以“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革為基礎(chǔ)。三明醫(yī)改之所以能不斷向前，最主要的就是堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，努力在體制機(jī)制的重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)有所突破，并不斷完善“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的頂層設(shè)計(jì)及有效的執(zhí)行機(jī)制，確保三大改革同步協(xié)調(diào)、相得益彰。通過(guò)系統(tǒng)性、協(xié)同性、綜合性改革，我市先后確立起“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”“三保合一”“兩票制”“年薪制”等改革的“四梁八柱”，實(shí)現(xiàn)了體制機(jī)制重構(gòu)，為組建總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
　　三是總醫(yī)院有經(jīng)濟(jì)利益紐帶為保障。經(jīng)濟(jì)利益紐帶是建立緊密型醫(yī)聯(lián)體的生命線，我市較早完成醫(yī)保整合，為總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）組建提供了充足醫(yī)保資金。2013年，合并“三?！钡嚷毮?，成立市醫(yī)療保障基金管理中心，實(shí)行基金市級(jí)統(tǒng)籌。2016年，在全國(guó)率先成立市醫(yī)療保障管理局，集中履行藥品采購(gòu)和流通、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整以及監(jiān)管醫(yī)療行為等職能。醫(yī)保的有效整合，大大增強(qiáng)了醫(yī)保資金對(duì)總醫(yī)院的調(diào)控功能，壓縮藥品耗材的虛高費(fèi)用和醫(yī)院控費(fèi)騰出的空間，可以用于提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，增加醫(yī)生薪酬待遇，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，促進(jìn)了總醫(yī)院良性發(fā)展。2013年來(lái)我市先后6次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、累計(jì)調(diào)價(jià)金額達(dá)29.9億元，做大了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)性收入總盤，提高了醫(yī)院收入“含金量”。
　　四是總醫(yī)院以中西醫(yī)并重為發(fā)展宗旨。明確保持中醫(yī)機(jī)構(gòu)設(shè)置、行政建制及法人單位“三不變”，中醫(yī)院有獨(dú)立牌子、獨(dú)立財(cái)務(wù)、相對(duì)獨(dú)立院區(qū)和功能科室、床位設(shè)置。提出中醫(yī)振興發(fā)展計(jì)劃，設(shè)立扶持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展專項(xiàng)基金，中醫(yī)單列考核。建立中醫(yī)館、國(guó)醫(yī)堂等基層中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū)，大力推廣適宜技術(shù)和中醫(yī)養(yǎng)生保健方法，醫(yī)?；饒?bào)銷向中醫(yī)技術(shù)治療傾斜，鼓勵(lì)患者就診中醫(yī)、使用中藥。
　　五是總醫(yī)院改造醫(yī)療服務(wù)模式以人民健康為中心。實(shí)行醫(yī)保打包支付，即按照一個(gè)總醫(yī)院為一個(gè)組團(tuán)的形式，將醫(yī)?；鹂傤~包干給總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體），并確定結(jié)余的醫(yī)?；鹂芍苯蛹{入醫(yī)療服務(wù)性收入、健康促進(jìn)經(jīng)費(fèi)可從成本中列支，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)，加快實(shí)現(xiàn)從“治已病”向“治已病”與“治未病”并重，最終向“以人民健康為中心”模式轉(zhuǎn)變。
　　六是總醫(yī)院全面實(shí)施C-DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）收付費(fèi)改革提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。去年6月，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委宣布我市為全國(guó)C-DRG改革試點(diǎn)城市后，由于我市有較扎實(shí)的醫(yī)保改革基礎(chǔ)，11月1日起，在全市二級(jí)以上公立醫(yī)院試行，C-DRG病種數(shù)達(dá)796個(gè)；2018年1月1日，全面鋪開(kāi)，在全國(guó)首次實(shí)現(xiàn)“同病、同治、同質(zhì)、同價(jià)”。實(shí)行C-DRG收付費(fèi)改革有利于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例為個(gè)人負(fù)擔(dān)30%、基金支付70%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例，在二級(jí)醫(yī)院個(gè)人負(fù)擔(dān)30%、基金支付70%，在三級(jí)醫(yī)院各負(fù)擔(dān)50%）。同時(shí)，為保證“同質(zhì)”，還制定出臺(tái)了首批70個(gè)臨床路徑模板。
　　四、初步成效
　?。ㄒ唬w制機(jī)制更順暢。去年底全市已實(shí)現(xiàn)總醫(yī)院（緊密型醫(yī)聯(lián)體）全覆蓋，真正形成了管理、責(zé)任、服務(wù)、利益的共同體。
　?。ǘ┵Y源流動(dòng)更均衡。去年全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診人數(shù)和醫(yī)療服務(wù)性收入同比分別增長(zhǎng)20.49%和16.17%，基層門診量占全部門診總量的54.96%；今年1—11月，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診386.7萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)13.84%，比綜合醫(yī)院增幅（2.67%）高11.17個(gè)百分點(diǎn)。
　?。ㄈ┤罕姭@得感更明顯。百姓看病負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，城鄉(xiāng)居民住院個(gè)人次均自付費(fèi)用，由改革前2011年的2194元下降到2017年的1741元。今年起，進(jìn)一步提高醫(yī)保待遇，降低城鎮(zhèn)職工醫(yī)保起付線（由1200元降至1000元）、提高門診特殊病種報(bào)銷比例及醫(yī)保門診支付限額（由120元/人提高至150元/人）；針對(duì)建檔立卡貧困人口實(shí)行醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用個(gè)人年自付封頂300元，其余由醫(yī)保基金兜底，防止因病致貧、因病返貧。
　　（四）醫(yī)院收入更合理。去年全市二級(jí)以上公立醫(yī)院醫(yī)藥總收入同比增長(zhǎng)5.82%，醫(yī)療服務(wù)性收入、藥品耗材、檢查化驗(yàn)收入占比分別為40.69%、32.65%、26.66%；今年1—11月，醫(yī)藥總收入增長(zhǎng)9.8%，其中醫(yī)療服務(wù)性收入占42.02%、藥品耗材收入占33.16%、檢查化驗(yàn)收入占24.82%，醫(yī)院醫(yī)藥總收入結(jié)構(gòu)日趨合理。
　?。ㄎ澹┽t(yī)保運(yùn)行更健康。2017年，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余1.69億元，同比增長(zhǎng)96.51%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗褂寐蕿?4.46%，同比下降0.28個(gè)百分點(diǎn)。
　?。┞」芾砀?guī)范。到今年第三季度，全市累計(jì)建立居民電子健康檔案228.35萬(wàn)份、建檔率88.85%，高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率分別達(dá)到78.31%、78.48%和90.16%。

（責(zé)任編輯：秋彤）