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廣東省衛(wèi)生健康委

　　近年來，廣東省委、省政府認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院對(duì)醫(yī)改和衛(wèi)生與健康的決策部署，堅(jiān)持以基層為重點(diǎn)，將提升縣級(jí)以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力作為突破口，充分利用信息化手段，運(yùn)用病案首頁大數(shù)據(jù)開展縣域內(nèi)住院率分析，創(chuàng)新性運(yùn)用該指標(biāo)作為醫(yī)改的指揮棒，強(qiáng)化目標(biāo)導(dǎo)向、問題導(dǎo)向，引導(dǎo)各地黨委、政府千方百計(jì)強(qiáng)基層，提升縣域服務(wù)能力，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者雙下沉，有效解決經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)人民群眾的看病就醫(yī)問題。
　　一、采集規(guī)范化，夯實(shí)大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)
　　住院病人病案首頁是患者住院診治過程中最集中、最重要、最核心的信息濃縮。這些年來，廣東著力加強(qiáng)住院病案首頁大數(shù)據(jù)庫建設(shè)，通過“兩統(tǒng)三抓”（即統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、統(tǒng)一基礎(chǔ)軟件，抓質(zhì)量控制、抓隊(duì)伍培訓(xùn)、抓平臺(tái)建設(shè)）等手段，逐年完善數(shù)據(jù)采集和分析平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的暢通報(bào)送和高質(zhì)量采集，為病案首頁大數(shù)據(jù)的深度挖掘和分析利用打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
　　一是統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。將標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)貫穿數(shù)據(jù)全生命周期。早在上世紀(jì)90年代，廣東就已建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度，統(tǒng)一使用病案統(tǒng)計(jì)軟件，率先規(guī)范并統(tǒng)一各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表、院內(nèi)報(bào)表和臺(tái)賬。從2010年起，全省統(tǒng)一各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的國際疾病和手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)代碼，率先實(shí)現(xiàn)疾病和手術(shù)編碼雙統(tǒng)一，并自主研發(fā)標(biāo)準(zhǔn)代碼維護(hù)管理系統(tǒng)，建立維護(hù)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)編碼的動(dòng)態(tài)管理、集中更新、定期發(fā)布和統(tǒng)一使用。2014年起，通過統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)平臺(tái)采集住院患者的病案首頁信息，逐步建立起全省規(guī)范化病案信息大數(shù)據(jù)庫。2016年又研發(fā)了全省網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，暢通數(shù)據(jù)上報(bào)通道。
　　二是改進(jìn)病案首頁設(shè)計(jì)。2012年起，根據(jù)全國新版病案首頁，結(jié)合本省實(shí)際，修訂并統(tǒng)一全省住院病案首頁格式。為滿足不同目的分析需求，在患者病案首頁信息中增加了臨床路徑、手術(shù)分級(jí)、病種分型（用ABCD來區(qū)分一般、急、疑難、危重）等字段；為開展縣域內(nèi)住院率的精準(zhǔn)分析，花大力氣狠抓患者常住地址和身份證號(hào)碼的填報(bào)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的地址代碼，改變以往僅以戶籍地代替常住地址的做法，以常住半年以上為判定標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)住院病人常住地址規(guī)范化、代碼化填報(bào)，精準(zhǔn)掌握患者在地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的流向。
　　三是擴(kuò)展數(shù)據(jù)覆蓋范圍。2017年研發(fā)并啟用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁采集系統(tǒng)，數(shù)據(jù)采集范圍擴(kuò)大到各級(jí)各類醫(yī)院、婦幼保健院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等所有提供住院醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，率先實(shí)現(xiàn)病案首頁數(shù)據(jù)采集全覆蓋。每年采集1600多萬人次住院病人的個(gè)案信息，經(jīng)過歷年的數(shù)據(jù)積累，廣東已初步建立病案首頁大數(shù)據(jù)中心，從中可以清晰了解全省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀，精準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)各市、縣的區(qū)域內(nèi)住院率，全面掌握全省患者流向、流出本地患者的主要病種、流出數(shù)量、流出后的診療費(fèi)用等情況，尤其是貧困人口的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況。
　　四是質(zhì)量控制常抓不懈。建立“事前審核-事中控制-事后評(píng)估-現(xiàn)場(chǎng)抽查-督導(dǎo)通報(bào)”全流程質(zhì)控機(jī)制。根據(jù)數(shù)據(jù)質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)開發(fā)數(shù)據(jù)審核平臺(tái)，加強(qiáng)前置審核和集中培訓(xùn)，并開發(fā)了病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量事后評(píng)估系統(tǒng)，定期常規(guī)通報(bào)各地?cái)?shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果，強(qiáng)化市、縣、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)數(shù)據(jù)審核責(zé)任。結(jié)合數(shù)據(jù)質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)抽查，按季度通報(bào)各地?cái)?shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果，在全省形成“爭先恐后”、“持續(xù)改進(jìn)”的良性循環(huán)。
　　五是信息技術(shù)持續(xù)升級(jí)。1996年起逐步統(tǒng)一全省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的病案統(tǒng)計(jì)軟件，目前90%以上的醫(yī)院類機(jī)構(gòu)統(tǒng)一使用，成為全國唯一一個(gè)統(tǒng)一全省病案統(tǒng)計(jì)軟件的省份。軟件由省級(jí)統(tǒng)一研發(fā)、統(tǒng)一維護(hù)，真正實(shí)現(xiàn)各種標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的百分百應(yīng)用到位，切實(shí)保證了源頭數(shù)據(jù)質(zhì)量。2015年，引入hadoop大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，研發(fā)“健康醫(yī)療數(shù)據(jù)管理分析平臺(tái)”，對(duì)病案首頁大數(shù)據(jù)進(jìn)行分布式處理，高效、精準(zhǔn)、深入的數(shù)據(jù)挖掘，實(shí)現(xiàn)海量數(shù)據(jù)、秒級(jí)分析。信息技術(shù)持續(xù)升級(jí)，為大數(shù)據(jù)建設(shè)提供了強(qiáng)有力技術(shù)支撐。
　　二、排名動(dòng)態(tài)化，發(fā)揮大數(shù)據(jù)引領(lǐng)作用
　　縣域內(nèi)住院率即某縣常住居民留在本縣住院的比例，既能綜合評(píng)價(jià)一個(gè)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的整體水平，又是衡量縣域醫(yī)療服務(wù)三個(gè)關(guān)鍵要素——技術(shù)、價(jià)格和服務(wù)能否吸引群眾留在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的綜合指標(biāo)，還能有效反映當(dāng)?shù)蒯t(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的程度和成效。廣東從病案首頁大數(shù)據(jù)中挖掘出這一項(xiàng)關(guān)鍵績效指標(biāo)，在考核評(píng)比中賦予相應(yīng)權(quán)重，引導(dǎo)各地黨委、政府和相關(guān)部門抓住重點(diǎn)和關(guān)鍵，進(jìn)一步優(yōu)化資源配置，提高縣域服務(wù)能力。
　　一是將“縣域內(nèi)住院率”作為醫(yī)改考核的核心指標(biāo)。廣東以“縣域內(nèi)住院率達(dá)到90%左右”為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)各地是否實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”的醫(yī)改目標(biāo)。在省政府對(duì)各地黨委、政府開展的年度醫(yī)改考核中，將“縣域內(nèi)住院率”、“市域內(nèi)住院率”納入考核指標(biāo)體系，并賦予近10%的權(quán)重，成為檢驗(yàn)各地醫(yī)改成效的重要標(biāo)尺，引導(dǎo)各地黨委、政府想方設(shè)法提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、完善三醫(yī)聯(lián)動(dòng)配套政策，將患者留在當(dāng)?shù)刂委煛?
　　二是定期對(duì)縣域內(nèi)住院率進(jìn)行動(dòng)態(tài)排名通報(bào)。按季度定期分析全省57個(gè)縣的縣域內(nèi)住院率，并通報(bào)排名。由其拓展的病人流向分析，可精準(zhǔn)分析異地病人流向哪些地區(qū)、流到哪些機(jī)構(gòu)、流出了多少人、主要流出的病種，醫(yī)?；鹆鞒龅臄?shù)額。通過季度通報(bào)、年終考核，層層傳導(dǎo)壓力，有效幫助各地黨委、政府和衛(wèi)生行政部門精準(zhǔn)掌握短板和差距。在綜合評(píng)估排名倒數(shù)的市、縣，壓力越來越明顯，問題越來越清晰，有助于全力加快步伐、補(bǔ)齊短板。
　　三是定期對(duì)縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力進(jìn)行排名反饋。采集人員、設(shè)備、專科、診療量、服務(wù)效率、醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)，對(duì)各醫(yī)院進(jìn)行綜合排名，分析查找各醫(yī)院的專長和短板，促使各地采取針對(duì)性措施，引進(jìn)相應(yīng)的?？迫瞬?、提高?？萍夹g(shù)水平、改善醫(yī)療服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用。
　　三、運(yùn)用精準(zhǔn)化，構(gòu)建醫(yī)改新模式
　　廣東利用病案首頁大數(shù)據(jù)，深入開展縣域內(nèi)住院率、病人流向、分級(jí)診療、績效評(píng)價(jià)、按病種付費(fèi)等方面的分析應(yīng)用，在基層短板怎么補(bǔ)、醫(yī)院績效怎么評(píng)、醫(yī)保付費(fèi)怎么付等制度安排和政策制訂的方方面面，大數(shù)據(jù)為醫(yī)改決策提供了強(qiáng)有力的支撐。
　　一是運(yùn)用大數(shù)據(jù)助推財(cái)政精準(zhǔn)投入。由于省內(nèi)各縣域發(fā)展高度不平衡，財(cái)政投入要產(chǎn)生更好的效益，“撒胡椒粉”行不通，必須有精確的數(shù)據(jù)作為依據(jù)，因地制宜制定投入政策。正是基于衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表、病案首頁等的數(shù)據(jù)摸底和分析，使得財(cái)政資金劃撥科學(xué)精準(zhǔn)。近年來，省財(cái)政大手筆投入補(bǔ)基層短板。2016年初，省財(cái)政統(tǒng)籌安排112億元實(shí)施強(qiáng)基創(chuàng)優(yōu)三年行動(dòng)計(jì)劃。2017—2019年，廣東各級(jí)財(cái)政安排500億元加強(qiáng)基層服務(wù)能力建設(shè)。其中，對(duì)高州市、連州市等縣域內(nèi)住院率已超過90%、服務(wù)能滿足群眾需求的地區(qū)，只作一般性補(bǔ)助；而對(duì)于排名靠后的縣（市）則予以傾斜，則明顯加大補(bǔ)助力度，堅(jiān)持缺什么補(bǔ)什么，合理補(bǔ)助。
　　二是運(yùn)用大數(shù)據(jù)助推醫(yī)療機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)幫扶。2015年，省衛(wèi)生健康委根據(jù)大數(shù)據(jù)分析結(jié)果，重新布局三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援縣級(jí)醫(yī)院工作，確定珠三角6市對(duì)口支援粵東西北8市，41家城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援58家縣人民醫(yī)院，實(shí)施一縣一策、精準(zhǔn)幫扶。今年11月，啟動(dòng)首批省內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生人才“組團(tuán)式”幫扶，基本大數(shù)據(jù)分析，采取揚(yáng)長補(bǔ)短的方式，由14家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院采取“院與院”一對(duì)一結(jié)對(duì)幫扶三年的形式，對(duì)粵東粵西粵北地區(qū)14家縣域住院率偏低、服務(wù)能力較弱的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整體幫扶。在制訂省級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶縣級(jí)醫(yī)院的責(zé)任書中，將提升縣域內(nèi)住院率作為檢驗(yàn)幫扶成效的重要標(biāo)準(zhǔn)，要求2019年受扶醫(yī)院縣域內(nèi)住院率提升5個(gè)百分點(diǎn)以上，幫扶任務(wù)結(jié)束后提升至80%以上。
　　三是運(yùn)用大數(shù)據(jù)助推完善病種支付標(biāo)準(zhǔn)。2017年，廣東進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，全面推行按病種分值付費(fèi)，已發(fā)布4051個(gè)病種。利用病案首頁大數(shù)據(jù)開展病種分值測(cè)算，進(jìn)一步完善病種范圍和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)保合理控費(fèi)，同時(shí)避免服務(wù)不足。醫(yī)保、衛(wèi)生健康兩部門聯(lián)合界定小病（基層病種）、中病、大?。ㄒ呻y病種）的病種范圍。研究制訂一批適用基層診治的病種目錄，基層和醫(yī)院適用同一支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)常見病、多發(fā)病在基層診治。同時(shí)，提高疑難病種的支付標(biāo)準(zhǔn)，讓大醫(yī)院有積極性收治大病。通過完善病種范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，讓“按病種分值付費(fèi)”變成推動(dòng)分級(jí)診療的“醫(yī)改指揮棒”。
　　四是運(yùn)用大數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)績效。2015年以來廣東將病案首頁大數(shù)據(jù)結(jié)合DRG（疾病診斷相關(guān)分組）分組工具，從醫(yī)療服務(wù)能力、效率、質(zhì)量安全等方面開展DRG住院醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)。創(chuàng)新性提出DRG能力指數(shù)，用DRG組數(shù)、總權(quán)重、CMI、學(xué)科建設(shè)、異地疑難占比等五個(gè)指標(biāo)，評(píng)價(jià)地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的廣度、技術(shù)難度，精準(zhǔn)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)能力水平。通過學(xué)科建設(shè)評(píng)價(jià)，分析各地在18個(gè)學(xué)科專業(yè)的優(yōu)勢(shì)和短板，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)投入弱勢(shì)學(xué)科建設(shè)；幫助醫(yī)院，尤其是縣級(jí)醫(yī)院找準(zhǔn)位置，精準(zhǔn)施策，促進(jìn)醫(yī)院學(xué)科技術(shù)人才培養(yǎng)和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展。
　　五是運(yùn)用大數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)分級(jí)診療成效。為準(zhǔn)確評(píng)價(jià)各地“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級(jí)診療推進(jìn)情況，利用居民身份證唯一性的特征，將病案首頁數(shù)據(jù)庫以患者身份證為索引，以住院事件為紐帶，重新歸集形成3000多萬住院病人在不同歷史年份的住院路徑，精準(zhǔn)分析各地患者的住院診療行為和經(jīng)過，精確評(píng)價(jià)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施成效，助力分級(jí)診療制度的推進(jìn)。
　　四、效果可視化，穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”
　　廣東省利用大數(shù)據(jù)技術(shù)促進(jìn)保障管理體制和運(yùn)行機(jī)制的創(chuàng)新，引領(lǐng)實(shí)施強(qiáng)基層政策，政策效果逐步顯現(xiàn)，分級(jí)診療制度穩(wěn)步推進(jìn)。
　　一是資源配置不斷優(yōu)化，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源逐步下沉。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)達(dá)標(biāo)率保持在98%以上。2017年與2015年相比，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在崗職工年人均薪酬、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本科以上醫(yī)生總量、高級(jí)職稱人數(shù)分別增長22.6%、32%、16.4%，基層衛(wèi)生人才逐步回流。
　　二是多地實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”。隨著基層服務(wù)能力不斷提升，2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診量、縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院率同比增加6.3%、11.4%。2018年上半年，全省57個(gè)縣縣域內(nèi)住院率為82.2%，較2015年同期提高3.3個(gè)百分點(diǎn)；高州、連州、陽春、羅定共4個(gè)縣（縣級(jí)市）達(dá)到90%以上。部分排名靠后的地區(qū)縣域內(nèi)住院率有明顯的提升，如2018年上半年與去年同期相比，南澳、東源、連南、鶴山、恩平縣域內(nèi)住院率分別提高了7.9、5.7、5.4、5.4、4.9個(gè)百分點(diǎn)。
　　特別是在地市層面，茂名市下轄3縣（縣級(jí)市）2區(qū)呈現(xiàn)“你追我趕”格局，縣域內(nèi)住院率整體情況領(lǐng)跑全省，成為“大病不出縣”醫(yī)改樣本。2018年上半年，高州的縣域內(nèi)住院率94.1%、信宜88.6%、化州79.7%，成為全省醫(yī)療服務(wù)資源下沉的一個(gè)縮影。

（責(zé)任編輯：秋彤）