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福建醫(yī)保經辦機構從一百六十七個整合為十一個

本報記者 邵玉姿

　　醫(yī)療保障制度碎片化、職能分散化、職責不明不清……為改變醫(yī)保管理九龍治水困境，推進“三醫(yī)聯(lián)動”，2016年福建省政府率先成立醫(yī)療保障辦公室（以下簡稱省醫(yī)保辦），歸攏了原省人社、衛(wèi)生、物價、民政等部門的醫(yī)保職能，各地市也參照省級醫(yī)保機構整合模式，成立市醫(yī)療保障管理局（以下簡稱醫(yī)保局）。
　　目前，福建省醫(yī)保經辦機構已從167個整合為11個。機構改革以來，不同地方、不同參保人享受的醫(yī)保待遇差別如何？藥品價格虛高問題是否得到緩解？
　　“三保合一”緩解醫(yī)保統(tǒng)籌層次低等問題，不出村就能享受政策實惠
　　“村衛(wèi)生所開通了醫(yī)保，看一次病報銷完自己也就出個5到10塊。”永安市西洋鎮(zhèn)葛州村村民老莊一家五口身體都不大好，跑醫(yī)院對他來說是常事。醫(yī)保沒整合前，要享受醫(yī)保優(yōu)惠政策，必須跑到市里看病。一來一回，要花一兩百元。在村里看，卻無法享受醫(yī)保，一次下來也得幾十元。現(xiàn)在，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合“三保合一”，統(tǒng)籌層次提高，覆蓋范圍更廣，不出村就能享受醫(yī)保政策實惠。
　　“原先醫(yī)?；鸲荚诳h一級統(tǒng)籌，有時候甚至出了縣，政策就變化，醫(yī)保待遇相差較大?！笔♂t(yī)保辦有關負責人介紹，以前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歸人社部門管，新農合歸衛(wèi)生部門管，不同地方、不同參保人員享受的政策不盡相同。統(tǒng)籌層次低、政策多而雜，是整合前的一大弊病。
　　省醫(yī)保辦組建后，整合醫(yī)保制度成了首要解決的問題。一方面，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實行基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化，從覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理等6個方面進行統(tǒng)一。另一方面，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保上，推進統(tǒng)籌層次、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理等4個方面的統(tǒng)一。
　　“醫(yī)保制度整合，擴大了統(tǒng)籌醫(yī)?；鸬谋P子，統(tǒng)籌層次由縣級統(tǒng)籌提升為設區(qū)市統(tǒng)籌?！笔〖墝用?，省醫(yī)保辦將36種國家談判藥品納入基本醫(yī)療保險支付范圍，滿足參保人員臨床就醫(yī)需求。各統(tǒng)籌區(qū)層面，也分別采取了降低城鎮(zhèn)職工醫(yī)保起付線、擴大門診特殊病種數(shù)量、增加醫(yī)保報銷比例、提高醫(yī)保封頂線等辦法，逐步提升參保人員基本醫(yī)療保障待遇水平。如三明市將城鄉(xiāng)居民每年門診就診封頂報銷從120元提到150元，廈門市出臺了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診就醫(yī)統(tǒng)籌基金報銷500元的政策……
　　藥品采購與醫(yī)?；鸺{入一個框架內管理，醫(yī)保機構成談判定價主角
　　“剛患病的那幾年，退休工資有大半都用來買藥了?！北鞠氚捕韧砟甑娜魇忻穸“⒁潭嗄昵氨淮_診為高血壓、糖尿病、心血管疾病，需常年服藥治療。每月往返醫(yī)院開藥很多次，愛人也是慢性病患者。后來，陽光采購、零差價等改革政策出臺，藥價大幅下降，“每月兩人拿藥只要3次，一次一人節(jié)省60多元，一年就省下幾千元。”
　　“在傳統(tǒng)藥品采購模式下，藥價越招越高，容易滋生不正當醫(yī)療行為，導致醫(yī)生收取回扣、過度醫(yī)療等亂象?！笔♂t(yī)保辦有關負責人說，衛(wèi)生部門負責藥品采購，但只“點菜”而不“買單”，醫(yī)保部門負責“買單”而又不“點菜”，藥品購銷后醫(yī)保報銷跟不上，醫(yī)?；鹨裁媾R很大壓力。
　　省醫(yī)保辦組建后，藥品采購與醫(yī)?；鸺{入一個框架內管理，醫(yī)保機構這個“基金當家人”走到前臺，成為談判定價主角。以醫(yī)保支付結算價為基礎的聯(lián)合限價陽光采購改革在全省展開，引入多家企業(yè)競爭，針對藥品設置最高限定價格。同時，改變醫(yī)保跟進報銷的被動形式，采取醫(yī)保支付結算價方式，超出醫(yī)保支付結算價部分由個人承擔。
　　“改革過程中，不可避免會碰到一些政策執(zhí)行問題?！比魇袑房h總醫(yī)院院長廖冬平說，比如考慮醫(yī)?；鹗欠窬o張，一些特殊病種的醫(yī)保配套政策跟進就相對較慢。目前，醫(yī)院和當?shù)蒯t(yī)保局形成了比較靈活通暢的溝通機制。“醫(yī)院在政策落實中發(fā)現(xiàn)新問題會及時反饋，醫(yī)保局也會對癥下藥調整政策?！?br /> 　　2017年，全省公立醫(yī)療機構藥品費用168.98億元，比2016年減少8.74億元。按往年藥品費用增速計算，年節(jié)約藥品費用約30億元。為保障藥品及時供應，福建還建立了“黑名單”制度，向社會公布不誠信不履約的供藥配送企業(yè)。目前，已公布兩批次名單，涉及14家企業(yè)。
　　機構運作模式支撐醫(yī)保強大職能還有一定困難，存在缺人手等情況
　　“醫(yī)療救助是在基本醫(yī)療保障的基礎之上建立的。原先，民政部門進行醫(yī)療救助，必須先搜集醫(yī)保部門基本醫(yī)療保險情況?！笔♂t(yī)保辦有關負責人說，如今基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助都由醫(yī)保部門一個單位直接執(zhí)行，解決了制度、政策及執(zhí)行的銜接問題，更利于保障困難群眾利益。
　　尤溪縣福廷坑村的老林前年被診斷為蛛網膜下腔出血，一年的治療費用加起來足足有50多萬元。針對部分特殊病患者，省醫(yī)保辦出臺補助政策，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金適當補助。老林先后享受了醫(yī)保支付、大病補充補償、醫(yī)療救助，還有第三次精準補助，共計41萬余元，自己最后負擔10萬元左右的個人費用。
　　去年，福建實施精準扶貧醫(yī)療疊加保險制度。從2017年7月起至2020年底，每年籌集2.4億元，對63.58萬建檔立卡農村貧困人口在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用進行精準救助。2017年共補助4.1萬人，建檔立卡貧困人口患者的醫(yī)療費用平均個人自付比例從31.34%降至21.41%，特別是針對13種重特大疾病的疊加補助，個人自付比例更從17.54%降到2.46%。
　　此外，記者在采訪中了解到，目前，一些醫(yī)保機構存在編制少、人手缺、科室不健全情況，一些地方的醫(yī)保局負責人配備需加強，機構運作模式支撐醫(yī)保強大職能還存在一定困難，機構設置有待進一步健全。機構改革探索過程中，藥品采購、價格調整、基金待遇等政策及相關操作規(guī)范須及時調整、完善，存在無規(guī)可依、無章可循等現(xiàn)象。
　　福建醫(yī)保辦將按照國家和省級機構改革部署，做好醫(yī)療保障局組建籌備工作，完善組織架構。尤其是加強隊伍建設，配齊省市縣醫(yī)保管理經辦隊伍，開展藥械采購、基金管理、貨款結算等培訓。

（責任編輯：秋彤）