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□ 蔡江南

　　2012年6月份，衛(wèi)生部衛(wèi)生信息統(tǒng)計中心公布了2011年的相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)，其中，各級醫(yī)院的床位使用情況如下：公立醫(yī)院有床位324萬張，使用率超過九成；三級醫(yī)院有床位122萬張，使用率為104.2%（自2008年以來一直保持在100%以上）；基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)床位數(shù)總計123.4萬張，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位數(shù)為15.73萬張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)為102.62萬張，均連續(xù)3年保持增加，病床使用率為58.1%，連續(xù)兩年下降——一邊是公立醫(yī)院床位數(shù)仍在上升，一邊是基層醫(yī)療機構(gòu)并沒有如預(yù)期般受熱捧。
　　筆者認為，上述問題的本質(zhì)依然在于醫(yī)生人力資源的配置沒有發(fā)生根本的變化，大醫(yī)院繼續(xù)壟斷了“大牌”的醫(yī)生，病人也自然流向了大醫(yī)院。破題大醫(yī)院擴張的方法就在于解放醫(yī)生，讓醫(yī)生成為社會人，從而也讓醫(yī)院成為社會性的醫(yī)院，兩者自由簽約與組合。而實現(xiàn)醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)需要打破現(xiàn)有體制中的諸多局限。
　　大醫(yī)院的擴張多體現(xiàn)為開分院式的繁殖擴張，很少出現(xiàn)前些年的托管、兼并、重組的方式。大醫(yī)院擴張，從局部和微觀上來看有一點好處，那就是原有的大醫(yī)院本來病人很擁擠，開了分院后能夠緩解這種過度擁擠的局面。但是擴張所帶來的最大弊病就是醫(yī)療資源的壟斷，一些優(yōu)秀的醫(yī)生仍然留在大醫(yī)院內(nèi)部，擴張并沒有帶來市場資源的優(yōu)勢組合，也沒有推動行業(yè)的發(fā)展。相反，大醫(yī)院擴張得越大，更優(yōu)勢的資源就越被他們掌控在手里，也就越容易攫取更多的科研經(jīng)費和高端設(shè)備，其壟斷能力就更強，而市場上其他醫(yī)療機構(gòu)就越難吸引到病人，整個醫(yī)療市場格局也就越來越扭曲。
　　管理成本上升之類的問題并不是大醫(yī)院擴張問題的實質(zhì)所在。我們知道，大型公立醫(yī)院一直享受很多行政上的優(yōu)勢，它們的擴張屬于行政壟斷性擴張。一旦擴張后，其特權(quán)就越來越大，基層醫(yī)療機構(gòu)的生態(tài)環(huán)境就越來越惡劣，病人也就越來越難回流到基層。
　　合適的醫(yī)療資源分布格局應(yīng)該是一個正金字塔的形狀，基層應(yīng)該壯大，上層的三級醫(yī)院沒必要集聚那么多的醫(yī)療資源，因為上層的資源使用起來是最昂貴的。我們現(xiàn)在是一種倒金字塔的形狀，這樣無疑造成資源的大量浪費。
　　一個合理的醫(yī)療衛(wèi)生體系架構(gòu)就應(yīng)該首先要把底層先做好，然后讓預(yù)防、康復(fù)、護理、老年關(guān)懷與醫(yī)療之間形成合理的分工。
　　行政壟斷的隱憂
　　改革醫(yī)生就業(yè)體制
　　面對上述情況，解決之道就是醫(yī)生就業(yè)流動體制的調(diào)整。一旦醫(yī)院對醫(yī)生不再有如此緊密的所有權(quán)，國內(nèi)醫(yī)生也像國外醫(yī)生那樣自由流動（即使在英國這樣一個由政府主導(dǎo)的醫(yī)療體制的格局下，基層的全科醫(yī)生也是個體就業(yè)的，不隸屬于醫(yī)院），優(yōu)秀的醫(yī)生就既可以同時與幾家醫(yī)院簽訂合約，也有時間在基層接待病人，這樣大醫(yī)院的門診量和住院量都將會下降。
　　現(xiàn)在，存量改革可能存在難度，比如一些大醫(yī)院里面的許多醫(yī)生會接受醫(yī)院的桎梏，因為這種桎梏是金鎖鏈，他們能從中獲得很多的利益和好處，一下子讓他們與醫(yī)院脫鉤，可能有難度。這時，改革就可以從增量入手，讓那些新畢業(yè)的醫(yī)學(xué)院學(xué)生不要成為某家大醫(yī)院固定的員工，鼓勵其加入醫(yī)生集團和醫(yī)生診所。
　　以上海為例，對剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生們來說，上海市的一些大醫(yī)院的門檻越來越高，他們進入后成為正式編制員工的可能性也越來越低。如果政府部門出臺一項措施，這些新畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生們將來不必成為大醫(yī)院的正式編制員工，而是采取簽約的方式就業(yè)，那么一些優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生可能就會與幾家大醫(yī)院簽約，這種增量改革的方式可能還會為解決上述問題闖出一條路來。
　　總之，改革的基本路徑和原則就是不能讓優(yōu)秀的醫(yī)生成為某家醫(yī)院的私有財產(chǎn)，他們應(yīng)該屬于社會財產(chǎn)。在美國，醫(yī)院的高端手術(shù)室和醫(yī)療設(shè)備可以被自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生共享，資源的利用也就更加高效。
　　政策傾斜基層
　　將來基層醫(yī)療機構(gòu)可能會形成雙軌制的局面，一邊是新成長起來的自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，另一邊就是基層公立醫(yī)療系統(tǒng)。
　　在基層醫(yī)療機構(gòu)中，醫(yī)生直接與居民接觸，他們做的好壞與否，居民可以直接評價?，F(xiàn)在的問題是，基層醫(yī)生的收入不如三級醫(yī)院的醫(yī)生的收入那樣多元化，后者有工作時間之外看病的收入、科研收入等等，而前者主要依靠看病，通過吸引病人來增加收入。如果政府部門將基層醫(yī)生的收入加以固定，基層醫(yī)生的積極性也就自然沒有了。
　　有趣的是，某些國家大型醫(yī)院的醫(yī)生是固定的雇員，而基層醫(yī)生卻主要是自由執(zhí)業(yè)者，所以說比較合理的醫(yī)療體制倒有可能是管控上層的醫(yī)生，放開基層的醫(yī)生。
　　醫(yī)療價格也要進行調(diào)整。如果還要繼續(xù)現(xiàn)在這種價格制定方式，可能是行不通的。
　　另外，對于基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生的職稱評定也要有相應(yīng)的政策，否則，醫(yī)生還是不會愿意到基層工作，特別是以科研來定職稱的方式肯定不利于醫(yī)生到基層去行醫(yī)。
　　（作者系中歐國際工商管理學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心主任）
　　相關(guān)鏈接
　　新醫(yī)改三年來，醫(yī)保覆蓋面擴展得很快，有些病人以前看不起病，現(xiàn)在有了醫(yī)保投入，政府部門也投入了很多的資金加強基層醫(yī)療機構(gòu)硬件建設(shè)，“看病貴、看病難”的問題得到緩解。然而，一個嚴峻的問題是，看病需求增長的方向并不符合人們預(yù)期的看病結(jié)構(gòu)——希望由此將病人引導(dǎo)到基層。

　　問題的本質(zhì)在于，病人不是跟著硬件走的，基層的基建和設(shè)備再好，病人仍然不認，他仍會跟著醫(yī)生走。如果基層醫(yī)生的專業(yè)水平和看病能力與以前相比沒有質(zhì)的提升，病人依然還會涌向大醫(yī)院。
　　由于基本藥物制度等政策的不完善，一些地區(qū)基層醫(yī)生看病的積極性比以前更為下降，另外，基層醫(yī)院的配藥也出現(xiàn)了困難，這些問題同樣促使病人流向大醫(yī)院。所以，現(xiàn)在的問題主要在于醫(yī)生人力資源的配置沒有發(fā)生根本的變化。
　　如果醫(yī)生人力資源的流向分布不進行徹底的改變，這種現(xiàn)象是不會逆轉(zhuǎn)的。
　　三年醫(yī)保的擴容，醫(yī)療市場也隨之擴展得很快，大醫(yī)院看到了這個機會，自然會擴大規(guī)模，增加供給。與基層醫(yī)院相比，大醫(yī)院擁有“大牌”的專家和高端的設(shè)備，所以在吸引病人方面，擁有無可比擬的優(yōu)勢。
　　對大醫(yī)院來說，這是一個良性循環(huán)，病人多了，手頭的錢也就多了，自然也就可以繼續(xù)擴大規(guī)模。那些沒錢的大醫(yī)院，也熱衷于向銀行貸款擴張，因為是姓“公”的，欠債自然不是管理者個人來還，所以大醫(yī)院的院長們在對醫(yī)院進行擴張時也不會有太多的后顧之憂。但這一現(xiàn)象背后存在的真正的后顧之憂是“看病難”依然無法得到解決。（江萍）

（責(zé)任編輯：秋彤）