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需增強政策措施協(xié)同力度提質(zhì)增效

記者 王大千/西寧報道

　　在多個省市試點三年取得諸多突破的基礎(chǔ)上，2015年7月起，我國全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度。記者在江西、青海、陜西、上海等地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，通過基本醫(yī)保制度和大病保險進行“兩段式”保障疊加，大病保險制度有效緩解了群眾因病致貧、因病返貧問題，而在此過程中引入商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦則實現(xiàn)了花“小錢”治“大病”的目的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。但業(yè)內(nèi)人士同時也認(rèn)為，目前，大病保險運行還面臨諸多困境，需增強相關(guān)政策措施協(xié)同力度促大病保險提質(zhì)增效。
　　“救命”托底保希望　盤活“小錢”看“大病”
　　“過去小病拖大病扛，家里沒有上萬塊的閑錢不敢去住院查一下病情。知道有了大病保險后，我看病心里才不慌了。”43歲的青海西寧市城北區(qū)九家灣村農(nóng)民李洪秉近期再次入院復(fù)查，回憶起2014年初得知自己患了胰腺炎的心情，仍止不住唏噓，“當(dāng)時想，要是保住了命花穿了家底，全家以后生活都沒了指望，這病還不如不治?！?br /> 　　因有大病保險“兜底”進行二次報銷，李洪秉住院治療一個月產(chǎn)生的36萬元醫(yī)療費在基本醫(yī)保報銷10萬元封頂?shù)幕A(chǔ)上，大病保險又報銷20萬元，占此次醫(yī)療費用的56.20％，基本醫(yī)保和大病保險一共報付的比例達77.65％。
　　此案例只是群眾受益于城鄉(xiāng)居民大病保險制度的一個縮影。記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在深化醫(yī)改過程中，我國針對防止家庭災(zāi)難性支出的大病保障各項工作持續(xù)推進，各地在基本醫(yī)保實現(xiàn)普遍報銷標(biāo)準(zhǔn)約70％的基礎(chǔ)上，對高于70％的費用再報銷至少50％的合規(guī)支出，有效減輕了個人遭遇大病后家庭承擔(dān)的經(jīng)濟負擔(dān)。
　　國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)計委體改司司長梁萬年介紹，三年前，我國大病保險工作在多地試點，從試點到全面推開，已經(jīng)分別有542個地級以上城市開展了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病保險工作，覆蓋人口約7億。
　　醫(yī)療費用“通脹”被遏制　“一站式”服務(wù)享便利
　　記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，實行大病保險制度以來，商業(yè)保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相互補充，商業(yè)保險機構(gòu)遏制醫(yī)療費用“通脹”作用明顯。
　　江西省新農(nóng)合實行縣級統(tǒng)籌，商業(yè)保險參與新農(nóng)合由各地結(jié)合實際具體探索。在幾年運行中，商業(yè)保險機構(gòu)較好解決了新農(nóng)合騙保問題。據(jù)了解，保險公司派出駐院代表核查醫(yī)保和醫(yī)院系統(tǒng)，監(jiān)控在院患者的診療情況，對不符合醫(yī)保政策的臨床診療行為及時制止，將不合理費用的發(fā)生處理在萌芽階段，也化解了醫(yī)療風(fēng)險。2011年至2015年，新余市各醫(yī)院累計監(jiān)控和溝通問題案件28.64萬件，直接減少不合理醫(yī)?；鹬С?708.82萬元，間接減少不合理醫(yī)保基金支出7658多萬元。
　　“保本微利”難實現(xiàn)　信息共享有瓶頸
　　大病保險制度持續(xù)健康運行，需要醫(yī)保管理系統(tǒng)與商保機構(gòu)無縫對接提效率、也需要商保機構(gòu)“保本微利”避風(fēng)險，更需要政府部門、醫(yī)院、商業(yè)保險機構(gòu)之間暢通協(xié)作，但目前，這些難題仍然沒有得到根本解決。
　　資金“鍋”小難“盛”大病，統(tǒng)籌層次低不利風(fēng)險均攤。記者采訪了解到，上海市實行城鄉(xiāng)居民大病保險以省級統(tǒng)籌為前提，經(jīng)辦的商業(yè)保險機構(gòu)按照醫(yī)保管理部門要求具體操作，每月可全額收到醫(yī)保轉(zhuǎn)出的賠付費用，商業(yè)保險機構(gòu)沒有墊付的壓力。然而，這樣的做法在大多數(shù)省市很難實現(xiàn)，當(dāng)前全國各地醫(yī)保多為市級統(tǒng)籌，有的地市甚至僅為縣級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次過低，不利于大病保險資金的調(diào)節(jié)，也不符合保險業(yè)經(jīng)營風(fēng)險分散的大數(shù)法則。
　　資金來源受限制，政府積極性直接影響制度實施效果。一些業(yè)內(nèi)人士提出，實施大病保險不增加患者負擔(dān)，就面臨著一個“錢從哪里來”的問題。雖然已有鼓勵地方政府購買大病保險服務(wù)的政策，但由于未明確經(jīng)辦服務(wù)費來源或難以及時支付保險機構(gòu)提前賠付的資金，一些地方政府存在畏難情緒。
　　信息數(shù)據(jù)共享不全面，控費困難。部分地方政府主管部門基本不允許商業(yè)保險機構(gòu)獲取參保人員相關(guān)信息，實行“一站式”結(jié)算服務(wù)雖方便了患者卻讓保險人員“磨破了嘴跑斷了腿”，一線保險人員難以介入醫(yī)療過程展開風(fēng)險管控，很多情況下往往是基本醫(yī)保資金控了費，而大病保險超額賠了錢。
　　基層衛(wèi)生人員和業(yè)內(nèi)人士建議，要在推動醫(yī)保融合實現(xiàn)各地省級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，加強信息資源共享，積極推動基本醫(yī)保系統(tǒng)與保險公司系統(tǒng)對接，通過完善地方政府購買醫(yī)保服務(wù)的政策支持、給予保險公司適度發(fā)展空間、建立醫(yī)院積極參與控費的補償制度等辦法，最終實現(xiàn)大病保險提質(zhì)增效，讓困難群體享受更多紅利。

（責(zé)任編輯：秋彤）