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解放軍總醫(yī)院老年醫(yī)學研究所顧問  陶國樞

    陶國樞，男，1934年11月生于山東省淄博市。1960年畢業(yè)于山東醫(yī)學院醫(yī)療系本科?，F(xiàn)任解放軍總醫(yī)院老年醫(yī)學研究所顧問（原所長），主任醫(yī)師，長期從亊老年醫(yī)學及黨和國家領導人保健工作。對老年心血管病診治、老年人合理用藥、老年病流行病學調查研究等方靣有較深的造詣。任中國老年學會老年醫(yī)學會名譽主任（原副主任），中華醫(yī)學會老年醫(yī)學會顧問（原副主任），《中華保健醫(yī)學雜志》名譽主編（原主編）、《保健醫(yī)苑》雜志副主編等。發(fā)表論文120余篇，主編《現(xiàn)代老年醫(yī)學進展》《現(xiàn)代老年急癥學》《衰老.抗衰老.老年醫(yī)學》《老年人合理用藥》《中老年人科學保健實用指南》等專著22部。獲全國科技進步二等獎1須，全軍科技進步一等獎1項、二等獎3項，三等奨6項，個人三等功3次。1992年獲國務院政府特殊津貼。
    “雙心疾病”是一門由心血管與心理醫(yī)學交叉并綜合形成新的學科。雙心醫(yī)學倡導在診治心血管疾病的同時，必須重視患者存在的精神心理問題。否則，兩種疾病互為因果、互相影響，導致越來越多的“雙心”患者病情惡化，后果嚴重。據(jù)研究，抑郁焦慮情緒是冠心病發(fā)生和惡化的一個獨立而重要的危險因素。自2008年起，美國、歐洲等發(fā)達國家相關心血管疾病《指南》規(guī)定，對于冠心病患者，應常規(guī)進行焦慮、抑郁等心理障礙的篩查和診治，提倡心血管和心理的雙心健康，追求心身完美的和諧統(tǒng)一。當發(fā)現(xiàn)心理障礙后，須及時為患者提供人文關愛和心理疏導，同時還必須嚴格規(guī)范患者的生活方式，糾正不良習慣，如戒煙、限酒、減肥等，減輕工作壓力和精神負擔，避免熬夜，按時作息，生活規(guī)律，多到陽光明媚，綠樹成蔭的公園作些戶外活動，順應自然，天人合一，這也是防御抑郁情緒的重要措施。必要時請專科醫(yī)生予以抗精神-心理疾病的藥物治療，可大大提高“雙心疾病” 的治愈率和顯著改善患者生命質量。
    “雙心疾病”臨床上常見的大致有以下三種類型：
    第一種類型，常見于中年人，行業(yè)菁英、領導骨干、女強人等。臨床特征是，沒有明顯心血管疾病，但常有心悸、胸悶、憋氣、心前區(qū)隱痛等心臟不適癥狀。李女士，44歲，XX公司總經(jīng)理，工作及精神壓力很大，經(jīng)常加班加點工作至深夜。近半年來經(jīng)常心悸、心前區(qū)憋悶、刺疼不適，且向左肩臂放射，頭暈、頭痛，失眠、注意力不易集中，時常焦躁不安，自認為患上了心臟病，心情很緊張。檢查：血壓132/86毫米汞柱，心率96次/分，心律整齊，心電圖、心臟超聲心動圖檢查均正常，螺旋CT冠脈造影：正常。診斷為心臟神經(jīng)官能癥。
    該患者主要是精神工作負擔較重，精力體力透支引起精神-自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡，交感神經(jīng)系統(tǒng)高度興奮，產(chǎn)生焦躁情緒所致一系列心悸、焦躁不安、失眠等癥狀及心率偏快，血壓上升至正常高值，但經(jīng)全面檢查并未發(fā)現(xiàn)器質性心臟病。專家處方：（1）應適當休息、勞逸結合；建議脫離工作崗位，外出休閑旅游或療養(yǎng)1-2個月；（2）規(guī)范自己的生活方式，按時作息，加強體育運動鍛煉，如慢跑、游泳、打太極拳、氣功或瑜伽等；（3）由心血管和心理專家及社會工作者，分別耐心解釋并展示除外器質性心臟病的科學證據(jù)，予以正確的心理疏導，解除思想顧慮，疏緩精神情緒，重新建立起精神及自主神經(jīng)系統(tǒng)新的平衡；（4）必要時給予小劑量鎮(zhèn)靜劑及ß-受體阻滯劑美托洛爾或比索洛爾等；（5）中醫(yī)藥調理。有報道，中醫(yī)采用自擬養(yǎng)心安神湯（黃芪、當歸、生地、通草、生甘草、竹葉），治療心臟神經(jīng)衰弱癥，每日1劑，觀察4周，與對照組(安定十谷維素)比，療效顯著。
    第二種類型常見于更年期或剛退休的人群。有早期或較輕的心臟疾病，但因不了解病情或受他人及“谷歌醫(yī)生”誤導，而憂心忡忡，精神負擔很重，存在著一定的焦慮情緒。張先生，62歲，高級工程師，剛退休。近3個月來自感心悸，心跳有時停頓，七上八下，心煩意亂，頭昏腦脹，失眠。自認為心臟病很嚴重，有一定恐懼感，對未來沒有信心。查體：血壓152/90毫米汞柱，心率80次/分，24小時心電圖連續(xù)檢查發(fā)現(xiàn)有房性早搏602次/24小時，有4陣短暫房顫，每陣持續(xù)8-12秒，ST-T均正常，超聲心動圖正常。螺旋CT冠脈造影：前降支近端有1.5公分長鈣化硬斑塊，管腔狹窄30％-40％。血脂、血糖均正常，同型半胱氨酸19.8毫摩爾/升(偏高)。診斷：（1）H型高血壓；（2）心律失常，偶發(fā)房性早搏并短暫陣發(fā)房顫；(3)冠心病待除外(繼續(xù)密切隨訪觀察)。
    該例患者有3個問題：（1）患有H型高血，即高同型半胱氨酸血癥十原發(fā)性高血壓，是一種較嚴重的高血壓類型，對心腦血管傷害較大，須服用依葉片(含降壓藥依那普利10毫克十葉酸0.8毫克)每日1次，每次1片，降血壓及降低高同型半胱氨酸治療。（2）冠狀動脈有硬斑塊，尚屬穩(wěn)定斑塊，狹窄程度尚未達到診斷冠心病標準，一般不影響心肌供血，無須特殊處理。房性早搏及短暫房顫屬偶發(fā)，也不一定有多大病理意義。也可能與剛退休還不太適應“突然閑下來”的環(huán)境有關，也有人主張診斷為“退休綜合征”。經(jīng)調整生活節(jié)奏，慢慢適應了退休后新的生活環(huán)境，找到新的平衡，精神情緒放松后，心安勿躁，早搏既消失，心律自動恢復正常。必要時可服用中成藥“穩(wěn)心顆粒”或“參松養(yǎng)心膠囊”，對糾正心律失常效果較好。（3）心理負擔很重，存在著一定的焦慮情緒，很多癥狀由此而產(chǎn)生。因此，該例重點是請心理醫(yī)師會診，做好心理疏導，解除顧慮，指導疏緩緊張情緒。必要時可用小劑量鎮(zhèn)靜劑。
    第三種類型常見于老年人。有較重的心臟病但同時合并心理疾病，這是典型的兩種心病共存，現(xiàn)代醫(yī)學稱為“雙心病”。劉先生，76歲，1月前患急性前間壁心肌梗死，冠脈前降支上兩個支架，使閉塞血管通暢。出院兩周來，在家休養(yǎng)，喪偶，僅有一位媬姆陪同，子女不在一起生活，每1-2周來探視1次。自感患急性心肌梗死是不治之癥，人生已走到盡頭了，活著也沒啥意思，情緒低落，很無助、無望。經(jīng)常心悸、胸痛、胸悶、憋氣、時常有窒息感，食欲不振、腹脹、腹瀉，失眠、多夢，經(jīng)常被可怕的夢境嚇醒，頭暈、頭痛，思維及語言遲緩有點雜亂無章，虛弱無力，不願活動。查體：血壓116/82毫米汞柱，心率68次/分，律齊。心電圖及超聲心動圖：均顯示有前間壁心肌梗死像征。膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均略高于正常值，血糖正常。診斷：（1）冠心病，急性前間壁心肌梗死（恢復期）；（2）抑郁癥；（3）高脂血癥。該例確實有嚴重冠心病，近期患急性心肌梗死，但經(jīng)過醫(yī)院正確急救診治，堵塞的冠脈放置支架后，血流已經(jīng)通暢無阻，繼續(xù)作好抗血小板聚集(阿司匹林十氯吡格雷)、調理血脂(瑞舒伐他汀)等二三級預防，予后應該是良好的。但患者繼發(fā)了較嚴重的精神心理障礙，出現(xiàn)了抑郁癥常見的“三低”：即情緒心境低落，對生活失去信心；行動遲緩低落，力不從心，不愿活動；思維低下，語言減少。老年人突發(fā)大病如心肌梗死、腦卒中、癌癥等，很易合并抑郁和焦慮癥，癥狀多樣化，可以從頭到腳，包羅萬象，捉摸不定。抑郁癥越是早期診斷，早期治療，越容易根治。否則，若是延誤治療，拖的時間越長，越不容易徹底根治，若長期遷延不癒，后果不堪設想。冠心病合并抑郁癥死亡率比不合并抑郁癥者增加5倍。老年抑郁癥首選不良反應較小的鹽酸舍曲林(左洛復)或鹽酸文拉法辛(怡諾思)一線抗抑郁藥，對抗抑郁和焦慮兩種病癥均有良好效果。用藥劑量要注意個體化，從小劑量開始，逐漸達標，疔程要長，一般要持續(xù)用藥6-12個月以上，不要中途隨意停藥，以避免過早停藥，容易引起復發(fā)。同時還需要努力改善社會-家庭環(huán)境，積極幫助解決一些實際困難，加強周到熱情人文關懷和親情溫暖的陪護、交流溝通并提供必須的幫助，努力改善患者不良心境，特別要注意防范自殺傾向。
    中醫(yī)認為，冠心病伴抑郁焦慮癥，乃肝失疏泄、脾失健運、心失所養(yǎng)、臟腑陰陽氣血失調，當理氣活血、清心安神，常用黃連阿膠湯和柴胡疏肝散加減；伴失眠多夢，疾病遷延日久，心氣血陰陽虧虛，心神不安，當在冠心病用藥基礎上加補氣、補血、健脾、鎮(zhèn)驚安神，常用歸脾湯或八珍湯加味，療效甚好。據(jù)報道，冠心合并抑郁癥，采用疏肝理氣，健脾養(yǎng)血法。以逍遙散加益氣活血藥，柴胡10克，白芍20克，茯神30克，白術15克，當歸15克，薄荷10克，太子參15克，牡丹皮10克，郁金10克，浮小麥30克，首烏藤30克。每日1劑，4周。對照組用抗抑郁藥賽樂特。以漢密爾頓抑郁量表評分比較，有效率87.5％比76.9％。p<0.05。
    據(jù)調查研究資料顯示，心理障礙問題已成為當今一個較普遍而重大的社會問題，心理疾病已成為世界第4大疾病，僅次于心、腦血管疾病和腫瘤。我國現(xiàn)有抑郁癥患者約3000萬，醫(yī)院心內科就診患者中約有1/3的人并非心臟病患者，而是心理障礙。就像本文中所述的李女士一樣，主要是心理問題，以心理疏導為主，藥物治療為輔，診治對頭，予后良好。在確診的心血管疾病患者中, 約有70％的人合并有不同程度的焦慮或抑郁情緒，但大多數(shù)人都不會去看心理醫(yī)生。當今社會發(fā)展節(jié)奏很快，競爭激烈，工作、學習、家庭、生活壓力日益增大，精神壓力超過極限，心理障礙日益增多，也就成了社會發(fā)展的必然。然而我國廣大民眾及醫(yī)務人員對精神-心理障礙認知率卻很低，這就造成了很高的漏診和誤診率，自然也就談不上正確的治療。有病并不可怕，可怕的是無知。據(jù)國內一項對1673例心血管疾病患者調查顯示，心內科醫(yī)師對精神心理障礙的正確識別率只有15.9％，漏診及誤診率高達84.1％。結果是患者花了很多錢，躭誤了很多時間，吃了很多藥，甚至吃出了藥物不良反應，卻沒治好病。因此，加強繼續(xù)醫(yī)學教育，不斷提高醫(yī)生對精神心理障礙和雙心疾病的認知至關重要。另一方面也需要加強廣大民眾健康教育，不斷提高民眾的“健商”，提高對精神-心理障礙和雙心疾病的認知，熟悉一些一般診療常識，有病不要亂求醫(yī)，濫用藥，要選對醫(yī)院，掛對學科號，如有的醫(yī)院已開設《雙心門診》就比較對口，看對醫(yī)生（具有心理醫(yī)生資質和心血管病診治經(jīng)驗的臨床醫(yī)生），接受正確規(guī)范的心-身治療，才能獲得醫(yī)到病除和亊半功倍的療效。

（責任編輯：秋彤）