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□首席記者 韓 璐 本報記者 葉龍杰□

    “如果醫(yī)生無須從任何檢查或治療上獲取經濟利益，患者就會感到很放心?！北本┦行l(wèi)生計生委副主任鐘東波認為，薪酬制度與患者信任之間存在著這樣的關系。如何找到一種合理的實踐路徑，讓醫(yī)生既能在工作中心無旁騖，又能為患者盡其所能，是很多受訪者關注的問題。
    ■基本工資：“基本”不該等同于“低”
    我國醫(yī)生的薪酬主要由基本工資與獎金兩部分組成?；竟べY部分包括崗位工資、薪級工資等，主要與醫(yī)生的職稱、工齡有關，屬于薪酬中比較固定的部分，也是收入的“小頭”。
    2012年《全國衛(wèi)生財務年報》的數據顯示，公立醫(yī)院醫(yī)務人員工資總收入中基本工資占22.9%，津貼補貼占20.5%，績效工資和獎金占56.6%。這就是說，與創(chuàng)收掛鉤的收入比例最高能占到70%～80%。國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員張光鵬認為，我國公立醫(yī)院醫(yī)務人員工資結構不合理，不僅表現在不合規(guī)收入十分普遍，也表現在合規(guī)收入中基本工資比重過低。
    張光鵬認為，基本工資反映的是一個職位的培養(yǎng)周期、風險水平等，是崗位的基本保障。在大多數國家和地區(qū)，與醫(yī)生年資、職稱級別、職務、工作復雜程度等相關聯的基本薪酬，不僅較為穩(wěn)定，往往還占“大頭”。除了基本薪酬，各國還普遍使用津貼補貼、獎金及福利，來體現加班、值班、假期工作等額外工作時間的經濟補償。
    中國人民大學公共管理學院董克用教授認為，公立醫(yī)院一直實行國家統(tǒng)一規(guī)定的事業(yè)單位基本工資標準，沒有體現出醫(yī)療行業(yè)的特殊性。醫(yī)療機構在國家規(guī)定的工資之外自行補上了“不足”的部分，其結果就是，在很多城市大醫(yī)院，基本工資僅僅是醫(yī)生薪酬構成的一小部分。
    至于基本工資為什么遲遲不漲，國務院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副部長王列軍表示，自20世紀80年代以來，我國政府將對公立醫(yī)院的經費補助辦法從“包工資”調整為“全額管理，定額補助，結余留用”，即主要按編制床位實行定額補助，財政補貼大幅度減少，導致財政補貼占公立醫(yī)院總收入的比重下降到10%以下?！罢辉柑岣哚t(yī)務人員基本工資的原因，很可能就是財政無力擔負為‘窮醫(yī)院’人員經費兜底的責任?！?br />     ■績效工資：與經濟掛鉤催生過度醫(yī)療
    醫(yī)生的績效工資與醫(yī)院、科室的效益密切相關，這并不是什么秘密。王列軍說，長期以來，公立醫(yī)院形成了基本工資很低，獎金根據醫(yī)院經營狀況發(fā)放的薪酬制度，進而造成很多城市三級醫(yī)院的獎金數量極為可觀，占薪酬總量的比重很高；而經營狀況較差的醫(yī)院，則只能保障基本工資。
    王列軍認為，在這種籌資補償機制下，醫(yī)院內部分配的普遍做法是獎金的多少直接或間接與個人對醫(yī)院的“經濟貢獻”掛鉤，如藥品處方金額、檢查收入、手術收入等。醫(yī)院和科室在績效分配方案中雖然也會寫上醫(yī)療質量、患者滿意度等考核指標，但實際分配結果還是主要參照“經濟貢獻”?！斑@并不是因為其他指標難以考核，而是醫(yī)療機構沒有動力去考核?！?br />     多位三甲醫(yī)院醫(yī)生告訴記者，醫(yī)院一般根據各科室當月或季度結余，按照一定比例確定各科室獎金總量，再由科室負責人按照本科室的獎金計算方法發(fā)放給醫(yī)生。獎金的主要評價指標包括門診量、手術量、平均住院日、患者滿意度等。不同科室因為“創(chuàng)收”能力不同，導致醫(yī)生獎金相差很大。
    鐘東波認為，“經濟掛鉤”正是我國公立醫(yī)院薪酬制度設計中最要害的問題。允許公立醫(yī)院將收支結余用于分配，將醫(yī)生薪酬與對醫(yī)院的經濟貢獻掛鉤，這就是眾所周知的逐利機制，造成了公立醫(yī)院公益目標的偏離?！敖洕鷴煦^”帶來了一連串問題，包括催生過度醫(yī)療，刺激醫(yī)療費用過快上漲，影響醫(yī)療安全質量；將優(yōu)秀醫(yī)生和患者虹吸到市場競爭力強的大醫(yī)院，加劇了看病難；削弱部分經濟收益差的科室，加劇供需矛盾；致使醫(yī)患信任缺失，醫(yī)療糾紛增多，醫(yī)患矛盾尖銳。
    ■改革走向：設置“天花板”還是“地板”
    對于薪酬的具體發(fā)放形式，究竟是該選擇設置“地板”的累加機制，還是設置“天花板”的倒扣機制？鐘東波認為，只有建立起不掛鉤的薪酬制度，才能讓醫(yī)生成為患者利益的“完美代理人”。比如，美國梅奧診所實施的就是高水平的固定薪金制，這一制度使得醫(yī)務人員可以全心全意地為患者服務，完全不必擔心其他事情。
    北京協和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院院長劉遠立認為，實行年薪制的同時執(zhí)行倒扣，是一種較好的激勵方式?！暗旎ò濉欢ú荒芏ǖ眠^低，否則激勵作用會大大減弱。”
    也有一些學者并不支持這樣的固定化設計。王列軍認為，對醫(yī)生實行固定薪酬不符合我國現階段的國情，因為我國衛(wèi)生人才質量有待提高，同領域、同崗位、同資歷的醫(yī)務人員，水平參差不齊，不能為患者提供均質化的醫(yī)療服務，因此分配制度和激勵機制的改革必須同時輔以對醫(yī)生準入資格的嚴格把關。
    上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務副主任金春林認為，薪酬制度改革要改變的是目前基本工資津貼過少而績效獎金過多的倒掛局面，建立薪酬水平較高，固定收入占主體地位，具有中長期激勵效果的薪金制度。改革后，大多數醫(yī)生的收入由基本工資、津補貼和獎金組成，作為穩(wěn)定性收入的基本工資和津補貼應占到收入的70%左右。提高基本工資標準可以弱化醫(yī)生的創(chuàng)收動力，也有利于縮小醫(yī)生薪酬地區(qū)間、醫(yī)院間的差距。我國醫(yī)生加班、夜班等超時超額工作得到的補貼很低，提高補貼標準應該是今后的改革方向。
    很多受訪醫(yī)生則把增加收入的途徑，寄希望于推廣多點執(zhí)業(yè)制度。他們認為，理想中的狀態(tài)是在公立醫(yī)院做教學、科研和一部分醫(yī)療工作，在私立醫(yī)院和自己的診所里從事高端服務。北京朝陽醫(yī)院心臟中心副主任劉興鵬告訴記者，很多人創(chuàng)立醫(yī)生集團或者加入醫(yī)生集團，或多或少有著收入上的考慮。大家都有著改變收入結構的愿望，希望將“飛刀”“走穴”等形式獲得的不菲報酬正當化、陽光化。

（責任編輯：秋彤）