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——浙江省“雙下沉、兩提升”工程實施紀實

浙江省奉化市中醫(yī)院，護士在給一位小患者輸液。資料照片

原浙醫(yī)一院院長鄭樹森院士（右一）在北侖分院進行手術(shù)。資料照片

浙醫(yī)二院消化內(nèi)科潘文勝主任（右一）在衢江人民醫(yī)院查房。資料照片

    猴年春節(jié)后上班首日，全國人大代表、浙江省腫瘤醫(yī)院副院長葛明華在衢州柯城坐診。資料照片

　　“救護車一響，一頭牲畜白養(yǎng)。”“致富十年功，大病一日窮?！?br /> 　　多少次，在基層走訪，聽到百姓感嘆“看病難、看病貴”，浙江省委書記夏寶龍心情沉重不已。
　　多少次，在杭州市中心三個城區(qū)交界處，看到這塊僅三平方公里的區(qū)域內(nèi)竟集中了全省最好的9家三甲醫(yī)院，每天都像個戰(zhàn)區(qū)，浙江省省長李強神色凝重。
    面對復(fù)雜而敏感的改革“硬骨頭”，可以下嘴的切入口在哪里？
　　自2011年底，在全國率先啟動以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制為切入點的縣級公立醫(yī)院綜合改革以來，一系列的“組合創(chuàng)新”，讓浙江“醫(yī)改”一直走在全國前列。
　　但與此同時，作為經(jīng)濟發(fā)達省份，浙江社會民生面臨著更多、更高的需求，尤其在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。
　　省衛(wèi)生計生委對城市大醫(yī)院診療狀況作出評估：在杭州，省、市三甲醫(yī)院，天天人滿為患，處在“戰(zhàn)時狀態(tài)”。但其中近半數(shù)門診病人和30%左右的住院病人完全可以在二級醫(yī)院，甚至在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)得到有效診療。
　　“沒有全民健康，就沒有全面小康?！敝販亓?xí)近平總書記當年在浙江工作期間多次強調(diào)的話，牢記習(xí)近平總書記提出的“醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉”的指示精神，省委書記夏寶龍陷入沉思：建立完善的醫(yī)療衛(wèi)生體制是世界性難題，沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗可以借鑒。面對這樣一個復(fù)雜而敏感的“硬骨頭”，可以下嘴的切入口在哪里？如何有效解決“看病難，看病貴”，讓全民真正體驗到獲得感——新醫(yī)改的突破口究竟在哪里？
　　2013年初，由分管副省長掛帥，浙江省組織了由省衛(wèi)計委、人力社保廳、財政廳等5個部門組成的專項課題組，開展全面調(diào)研。
　　“辦實一件事，贏得萬人心?！绷?xí)近平總書記在浙江工作期間，就建設(shè)衛(wèi)生強省的指示言猶在耳。“撕開口子、點準穴位?！笔∥瘯浵膶汖?、省長李強對課題組作出明確指示：一定要爭取率先破解醫(yī)療資源“上大下小”與醫(yī)療需求“上小下大”之間的供需矛盾；一定要找到“牽一發(fā)而動全身”的著力點。
    “做夢也沒想到，在家門口能看上大專家，真是省心、省力、省錢！”
　　浙江省衢州市柯城區(qū)航埠鎮(zhèn)，57歲的徐香，在2007年被查出患有腦膠質(zhì)瘤，繼發(fā)性癲癇。因當時當?shù)蒯t(yī)療條件所限，她被轉(zhuǎn)入省腫瘤醫(yī)院進行手術(shù)。但2011年，腦瘤復(fù)發(fā)，頭痛欲裂的她如同再次墜入地獄。
　　想到以前跑杭州，每次路上顛簸勞頓以及在省腫瘤醫(yī)院徹夜排隊、掛號，報銷偏低等苦惱，想起一次次痛苦不堪的求醫(yī)經(jīng)歷，徐香決定放棄治療?？粗煜銉H靠“丙戊酸鈉緩釋片”抗癲癇藥緩解病情，心疼、內(nèi)疚、無奈，她的兒女們心如刀絞。
　　建德市76歲的戴奶奶患心臟病，費盡周折，終于在省城的浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院做了心臟支架手術(shù)。但之后每年的復(fù)診，來回路途、排隊掛號非常不便，隨著年齡增大，感到體力不支的戴奶奶，也產(chǎn)生了放棄去杭州復(fù)診的念頭……
　　已決定放棄治療的徐香，做夢也沒想到，曾在杭州給自己做手術(shù)的省腫瘤醫(yī)院專家俞洋教授竟然會來到柯城區(qū)人民醫(yī)院坐診。就在家門口的醫(yī)院，俞洋醫(yī)生為徐香做了第二次“膠質(zhì)瘤切除”手術(shù)。
　　出院后，徐香逢人便說：“做夢也沒想到，在家門口能看上大專家，真是省心、省力、省錢！”同樣“做夢也沒想到”的還有戴奶奶，2013年7月11日一大早，在家門口的建德市人民醫(yī)院看病的戴奶奶，突然發(fā)現(xiàn)了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院的院長王建安，她激動得說不出話來。
　　5年前在省城浙醫(yī)二院，就是這位國內(nèi)著名心血管病專家王建安院長給她做了心臟支架手術(shù)。王建安親切地拉住戴奶奶的手，笑著說：“我們是老朋友啦，別激動，慢慢說。”
　　“怎能不激動??！”陪同戴奶奶看病的家人說，“過去起早摸黑，每次到杭州，掛個專家號實在太不容易了！”讓多少患者做夢也沒想到的這一幕幕，在浙江各縣域醫(yī)院，尤其是偏遠的基層醫(yī)院，頻頻出現(xiàn)。
　　2013年4月，在浙江省景寧畬族自治縣，70歲的楊大媽被檢查出得了胰頭癌。如果到杭州大醫(yī)院治療，不僅來回折騰的時間長，而且陪護的親人的住宿、生活費也是一筆不小的開銷。就在親人們焦急萬分之際，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科副主任張珉主任醫(yī)師到基層醫(yī)院“下沉”，于是，楊大媽成為該縣人民醫(yī)院史上第一例接受胰頭癌切除手術(shù)的患者。不僅如此，術(shù)后的楊大媽，定期復(fù)查只需要到縣上就可以了。她的女兒感慨：“這實在太方便了。”
　　在安吉縣，有一位乳腺癌患者曾三次頂著星星起床，只為趕上到杭州的第一趟車，卻三次都沒看上浙江省中醫(yī)院樓麗華教授的門診。近期她竟然在家門口的安吉縣人民醫(yī)院，掛上了“下沉”專家樓麗華的義診號。掛上號后，她止不住激動萬分、掩面哽咽。
　　老百姓體驗到的這一切便利，都來源于浙江省委、省政府作出的“雙下沉、兩提升”的重大決策。
    把錯配的醫(yī)療服務(wù)供給格局扭轉(zhuǎn)過來
　　以“科學(xué)配置醫(yī)療資源、構(gòu)建分級診療格局”為主線，省、市、縣聯(lián)動，2013年6月，根據(jù)浙江省委的決策部署，省政府出臺了推進“雙下沉、兩提升”工作的正式文件，讓“醫(yī)學(xué)人才下沉、城市醫(yī)院下沉”，促進縣域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“服務(wù)能力提升，群眾滿意度提升”。
　　決心空前！
　　“解決群眾看病難、看病貴等問題，‘雙下沉、兩提升’堅持了需求導(dǎo)向，是受到群眾歡迎的一件民生實事；堅持了問題導(dǎo)向，是解決當前醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在問題的關(guān)鍵一招；堅持了改革導(dǎo)向，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一個重要突破口?！笔∥瘯浵膶汖堈f，“穴位找準了，就下決心撕口子，這條路必須堅定不移地走下去?！?br /> 　　“根據(jù)‘雙下沉、兩提升’決策，要嚴格控制城市主城區(qū)內(nèi)三甲醫(yī)院以規(guī)模擴張為主的新建（改建）項目，不允許添一張病床?！笔￠L李強說，“通過‘雙下沉、兩提升’，一定把錯配的醫(yī)療服務(wù)供給格局扭轉(zhuǎn)過來，進一步強化制度供給，一定要切實拿出讓老百姓有更多獲得感的成果?！?br /> 　　力度空前！
　　浙江省隨之出臺了一系列決策措施：《關(guān)于推進城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉實施意見》《開展分級診療推進合理有序就醫(yī)試點意見》《深化縣級公立醫(yī)院綜合改革意見》《深化萬名醫(yī)生支援農(nóng)村工程工作方案》《城市醫(yī)生晉升職稱前到基層服務(wù)實施辦法》……
　　“從2006年開始，我們省級就有大醫(yī)院和基層醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系。但那都是醫(yī)院與醫(yī)院之間的合作，主要是‘輸血’?！闭憬⌒l(wèi)生計生委主任楊敬對記者說，“而這次是有政府政策的強烈支持、推動，是要全方位‘雙下沉’向基層醫(yī)院輸出服務(wù)能力、醫(yī)療技術(shù)、管理水平。現(xiàn)在是真正走向‘造血’?！?br /> 　　令出政通！
　　浙江省人民醫(yī)院與淳安縣第一人民醫(yī)院正式建立“全面托管”關(guān)系，增掛“浙江省人民醫(yī)院淳安分院”。
　　浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院與景寧畬族自治區(qū)人民醫(yī)院啟動建立“緊密型、全方位”的合作辦醫(yī)模式。
　　浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院和建德市人民醫(yī)院合作。浙二醫(yī)院希望為建德老百姓建立具有國際化標準的縣級醫(yī)院。
　　浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院與武義縣人民醫(yī)院確立周期為10年的合作關(guān)系，首期確定8個重點合作?？萍?個重點扶持學(xué)科。
　　浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬中醫(yī)院同時托管了松陽縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全面托管了文成縣人民醫(yī)院。
　　…………
　　很快，全省15家省級、39家市級三甲醫(yī)院與122家縣級醫(yī)院開展緊密型合作辦醫(yī)，全省90個縣（市、區(qū)）實現(xiàn)城市三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全覆蓋。
    “雙下沉、兩提升”決策之初，也曾遇到質(zhì)疑
　　當浙江省委常委會剛作出“雙下沉、兩提升”決策時，大家的認識并不一致。
　　浙江省委辦公廳組織干部下基層調(diào)研，發(fā)現(xiàn)一些問題：有的城市醫(yī)院下沉的積極性還不夠，感到日常承擔的臨床任務(wù)已很繁重；有的醫(yī)療資源下沉的針對性不夠，在選派醫(yī)生時沒有按需選派，供需對接還不夠到位；有的醫(yī)務(wù)人員下沉的積極性不夠，擔心醫(yī)技荒廢，擔心在原醫(yī)院被邊緣化，所以只是下沉了身體，沒有沉下心去……
　　為了將“雙下沉”工作落到實處、建立長效機制，浙江省采取了獎懲并舉的方法，每年安排兩億元資金對資源下沉工作予以補貼支持，同時下發(fā)《浙江省城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉考核辦法》（試行），量化評價指標，明確效果指數(shù)。確保城市醫(yī)院人、財、物的有效下沉。
　　此外，浙江省在整個過程中，進一步出臺和完善相關(guān)政策：一是規(guī)劃引導(dǎo)，強化資源配置的剛性約束；二是編制保障，對城市醫(yī)院人才資源下沉適當給予編制支持；三是法人治理，在緊密合作辦醫(yī)的醫(yī)院全面推行理事會方式的法人治理結(jié)構(gòu)的改革；四是要財政支持，探索建立支持縱向集團化辦醫(yī)改革的各級財政支出責任體系；五是晉升優(yōu)惠，對下沉工作滿兩年的城市醫(yī)務(wù)人員可優(yōu)先晉升高一級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；六是醫(yī)保調(diào)整，對區(qū)域性診療中心應(yīng)擴大周邊醫(yī)保報銷定點范圍；七是狠抓落實，完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的激勵和管理、衛(wèi)生人才培養(yǎng)和使用；八是強化考核，強化對城市醫(yī)院、地方政府、縣級醫(yī)院在資源下沉中組織領(lǐng)導(dǎo)、政策舉措、工作成效等方面的考核，考核結(jié)果與財政補助掛鉤，并納入等級醫(yī)院評審及衛(wèi)生城市考核指標。
    改變了什么？
　　“專家在，我們就像吃了定心丸?！本皩幟褡宸衷旱尼t(yī)生們說，專家們手把手地言傳身教，之前很多不敢做的手術(shù)，現(xiàn)在漸漸開展起來了。
　　嘉興海寧，是泌尿系結(jié)石、前列腺病的高發(fā)區(qū)，但過去卻一直沒有泌尿科。
　　省人民醫(yī)院泌尿科專家丁青醫(yī)生，忘不了“下沉”海寧第一次義診的情景：當時雖是大雨天，但周邊卻有300多人冒雨擁到醫(yī)院，當天就查出80多名前列腺增生和泌尿系結(jié)石病人。
　　一名老人因結(jié)石無法小便被折磨得痛不欲生。過去海寧市中心醫(yī)院沒有泌尿科，做不了稍復(fù)雜的手術(shù)，只能給患者打止痛針。老人說，他們實在痛苦?。?br /> 　　每到深夜，急診室就會傳出病人痛苦的呻吟，走廊里滿是輸液消炎的病人。而醫(yī)生也感到無奈、內(nèi)疚！
　　如今，海寧市中心醫(yī)院經(jīng)省人民醫(yī)院“下沉”托管后，泌尿科從無到有。用低廉的價格讓患者享受到省級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，在海寧已變?yōu)楝F(xiàn)實。
　　還改變了什么？
　　3年前，時任浙醫(yī)一院院長的鄭樹森院士親自帶隊“下沉”。如今，浙醫(yī)一院已有13批共150多名專家到浙醫(yī)一院景寧民族分院長期坐診，給予其全方位不同層次的技術(shù)指導(dǎo)。現(xiàn)在，分院已經(jīng)可以獨立開展多項三甲醫(yī)院水平的技術(shù)了。
　　建德市人民醫(yī)院收治了一個病人，肺部大面積壞死，來自浙醫(yī)二院的專家用人工肺代替了9天，最終經(jīng)過綜合診療使這個病人轉(zhuǎn)危為安。浙醫(yī)二院王建安院長說，這樣的技術(shù)在縣級醫(yī)院應(yīng)該是極其罕見的?，F(xiàn)在，建德市人民醫(yī)院竟然也出現(xiàn)了“一床難求”的現(xiàn)象。
　　在省婦保專家的指導(dǎo)下，短短1年時間，寧海縣婦幼保健院創(chuàng)造了浙江省縣級醫(yī)院諸多“第一”：第一家開設(shè)“再生育咨詢”“圍產(chǎn)新生兒科”等門診。同時，寧海婦保在省級醫(yī)學(xué)研究課題上也實現(xiàn)零的突破。
　　今年2月，浙大醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院浙中微創(chuàng)醫(yī)學(xué)中心在金華市武義縣分院成立。2013年，武義縣第一人民醫(yī)院成了“浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院武義分院”，經(jīng)過兩年多的攜手發(fā)展，綜合實力顯著提升，成效斐然。為進一步貫徹落實2015年省委、省政府提出的“城市三級甲等醫(yī)院要建立人、財、物全面下沉的長效機制”新要求，邵逸夫醫(yī)院注入自有資金8000萬元用于分院微創(chuàng)醫(yī)學(xué)中心建設(shè)。邵逸夫醫(yī)院院長蔡秀軍說：“該中心將依托邵院微創(chuàng)優(yōu)勢，積極開展各類與微創(chuàng)相關(guān)的新技術(shù)新項目，逐步將該中心建設(shè)成為輻射浙中地區(qū)的示范性區(qū)域微創(chuàng)醫(yī)學(xué)中心，造福武義及周邊金華、義烏、東陽、永康等地的數(shù)百萬百姓?！?br /> 　　這種變化帶給百姓的感受更是切切實實的。
　　衢州市柯城區(qū)七里鄉(xiāng)56歲的農(nóng)民唐七良，5年前，他被查出了肝癌，心急如焚的他立即趕到杭州，掛號、檢查、住院、治療，出院一結(jié)算，花費兩萬一千余元，報銷比例一半不到，家境一般的他頓時感到沉重的壓力。
　　去年7月，老唐復(fù)查CT時發(fā)現(xiàn)肝癌復(fù)發(fā)了，再去杭州？費用太貴，負擔不起；本地看？又擔心技術(shù)不行。聽說柯城區(qū)人民醫(yī)院現(xiàn)在是省腫瘤醫(yī)院的分院，技術(shù)、專家也不錯，他抱著試試看心態(tài)上了家門口醫(yī)院的手術(shù)臺。沒有直接開大刀動大手術(shù)，只是為他做了微創(chuàng)介入，整個治療時間不過半個小時。
　　“沒想到手術(shù)這么快，效果這么好，沒想到費用也低了近一半?！背鲈航Y(jié)算時，老唐共花費一萬三千元，除去報銷、大病補助，自己只付了3000元左右，而如果到省城大醫(yī)院，起碼要自費六七千元。
    改變，其實是雙向的
　　在寧波北侖醫(yī)院，有一個“晚期肺癌食道氣道瘺”的病人，胸悶氣急非常明顯，不能平臥，不能左側(cè)臥，24小時只能右側(cè)臥位，生活質(zhì)量很差，因為喉返神經(jīng)受壓，聲音嘶啞，說話非常吃力，和家人很少講話，而每次醫(yī)生查房時他都會掙扎著讓家人撐住他的背坐起來，對醫(yī)生說聲感謝。最終，病人還是走了。但家屬的一句“謝謝”讓許改香，這位浙醫(yī)一院血液科主任醫(yī)師覺得這是世上聽到的最真誠的語言。
　　“在北侖的經(jīng)歷讓我有了新的認知與體驗。我不禁反思，在三甲醫(yī)院，以往很多事情我們都讓實習(xí)同學(xué)、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生去做了，在這個過程中是不是缺失了和患者交流的機會？增多了患者的不滿？”許改香坦言?；氐秸汜t(yī)一院后，工作再忙碌，她也會盡最大努力去關(guān)懷、治愈患者。她欣慰自己在北侖也學(xué)到了許多接地氣的醫(yī)患溝通技巧。
　　因為下沉所在地龍泉遠離杭州，每次來回要長途跋涉10多個小時。曾帶著復(fù)雜心情來到龍泉的邱福銘醫(yī)生，參加第一次座談會，就讓他深切感受到了“雙下沉”是一份義不容辭的責任和使命。他帶領(lǐng)本科室和呼吸科協(xié)作，在龍泉市人民醫(yī)院成功做了第一例CR引導(dǎo)下肺部小腫塊活檢術(shù)，在當?shù)貥I(yè)界、患者間引起了不小的轟動。
　　邱福銘深有感觸地說：如果不“雙下沉”，他永遠不會了解基層患者和醫(yī)生的期盼；如果不去做，基層醫(yī)院有些改變也許很難發(fā)生。
　　“舍小家為大家”的浙醫(yī)二院醫(yī)學(xué)博士謝秋萍，她剛“下沉”到建德時，孩子才6個月。這位年輕的媽媽帶著孩子“下沉”，一起幫助建德醫(yī)院普外科成為杭州市重點學(xué)科，在外科疾病的診治方面達到國內(nèi)先進水平。雖然很辛苦，但她說：“我其實在心里很感謝‘雙下沉’，因為我在這里學(xué)會了在杭州不常碰到的處理貓、狗咬傷抓傷以及燒傷、多發(fā)傷患者，磨煉了自己的醫(yī)技?！?br />     改變是全方位的、深層次的
　　在人才下沉方面，浙江全省以省、市級醫(yī)院為主體，每家縣級醫(yī)院平均達到10個左右下沉醫(yī)務(wù)人員常駐開展工作。推動不同層次醫(yī)學(xué)人才下沉，6000多名專業(yè)醫(yī)護人員到基層服務(wù)。每年為基層定向培養(yǎng)1500余名醫(yī)學(xué)生，3年共招聘10000余名大專以上醫(yī)學(xué)人才。
　　本地醫(yī)療條件的提高，更讓老百姓得到了實惠。
　　“雙下沉”，給基層醫(yī)院留下來一支“不走的省市級專家醫(yī)療隊”。據(jù)統(tǒng)計，浙江省“雙下沉”合作辦醫(yī)，全省縣域內(nèi)就診率在2014年提高近5%的基礎(chǔ)上，2015年又上升了3.09%。其中，桐廬縣達到93%，海寧、海鹽等地已接近或超過90%。群眾在縣域內(nèi)就能享受到城市三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
　　縣級醫(yī)院業(yè)務(wù)水平和學(xué)科、?？平ㄔO(shè)、急救能力明顯提高，Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)臺次增加了61.5%，微創(chuàng)手術(shù)從幾乎未開展到全面開展，平均每家醫(yī)院建立?？啤唽？?個，近年來縣級醫(yī)院新增龍頭學(xué)科30個。而城市醫(yī)院門診量增速開始放緩。據(jù)統(tǒng)計，截至2015年12月底，在杭省級醫(yī)院門急診量8家出現(xiàn)下降，2家增幅下降，最大下降5.38%。
　　“縣醫(yī)院就診率上升，省城醫(yī)院就診率下降，凸顯了‘雙下沉、兩提升’的效果，隨著醫(yī)改的深入，這效應(yīng)還會擴大?！笔⌒l(wèi)生計生委副主任馬偉杭說：“這是好事。三級甲等大醫(yī)院一位名醫(yī)專家一天要看上百個病人，這怎么能認真看好病？病人怎么會滿意？門診量下降對大醫(yī)院來說，既是壓力，也是機遇。這將促進醫(yī)院去調(diào)整和優(yōu)化內(nèi)部資源，強化學(xué)科建設(shè)，醫(yī)務(wù)人員也可以騰出更多的時間和精力去研究臨床的診治難題、去培養(yǎng)人才，也不斷提升自己?！?br /> 　　浙江省副省長鄭繼偉說：“‘雙下沉、兩提升’，有效緩解了群眾看病就醫(yī)難、看病就醫(yī)貴，實現(xiàn)了基層百姓高興、基層醫(yī)院歡迎、省里大醫(yī)院樂意、政府滿意的‘四贏’局面?！?br /> 　　但是，改革無止境，更有攻堅戰(zhàn)。浙江省委、省政府清醒地看到了在“雙下沉、兩提升”出現(xiàn)的新情況、新問題。4月初，浙江省委書記、省長將在基層醫(yī)院召開全省“雙下沉、兩提升”工作現(xiàn)場會。著力推進“雙下沉、兩提升”長效機制建設(shè)，出更多“擴面”和“提質(zhì)”的配套政策，并進一步強化地方政府主體責任，推動“三醫(yī)”聯(lián)動改革的深化……
　　省委書記夏寶龍說：“一切改革都只是手段，不是目的。目的只有一個，就是如何更方便群眾?！?/span>

（責任編輯：秋彤）