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廣東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)巡視員  廖新波

    醫(yī)改從何破局？我們已經(jīng)探討多年，實(shí)驗(yàn)多年，但醫(yī)生被“托”之困境何以破幾無成效，原因何在？平心而論，三明已經(jīng)做得不錯(cuò)，難為他們了！雖然這樣，但我依然認(rèn)為沒有從制度上和法理上將醫(yī)改固化下來，因而形成“不可復(fù)制”的“論斷”。本文并非討論三明如何，而是在經(jīng)過多年多地的各種試點(diǎn)，頂層還處于一個(gè)“試點(diǎn)”思維模式下，或者在“什么是中國特色的醫(yī)療制度”還沒有準(zhǔn)確說法的情況下，探討醫(yī)學(xué)、醫(yī)療、醫(yī)生中的醫(yī)生行醫(yī)狀態(tài)——如何使醫(yī)生的知識(shí)價(jià)值在市場規(guī)律下回歸原本的價(jià)值。
    一
    醫(yī)生的技術(shù)價(jià)值只能通過“托”而體現(xiàn)
    為什么我國會(huì)出現(xiàn)“黃牛黨”炒號(hào)的現(xiàn)象？首先要從醫(yī)生的定價(jià)來思考。 “黃?！钡固?hào)，各地價(jià)格不一，基本上是根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平“報(bào)價(jià)”，最低120元，一般兩三千元，最高五六千元，而專家的“合法”價(jià)格在7-15元之間。如今，公立醫(yī)院已有一些“天價(jià)”特診，一般在三五百元上下。有人認(rèn)為醫(yī)生現(xiàn)在的收入并不低，也許是！但他們的主要收入來自哪里呢？在藥費(fèi)、檢查費(fèi)等“創(chuàng)收”上。從某一種角度看，低年資醫(yī)生的創(chuàng)收能力并不比高年資的低，甚至高于高年資的。而“黃牛黨”給出的專家號(hào)價(jià)格，擠去“惡炒”的水分之后，才是專家真正得到社會(huì)認(rèn)可的價(jià)值。
    我們?cè)倏纯疵t(yī)“走穴飛刀”。有醫(yī)院管理者說，醫(yī)生“走穴飛刀”所得的報(bào)酬是在醫(yī)院收入的一半以上，而飛刀的時(shí)間只占工作時(shí)間的1/5。值得注意的是，一方面是時(shí)間與報(bào)酬的比例問題，另一方面是這些報(bào)酬與醫(yī)生所開的檢查、藥品的收入沒有半毛錢關(guān)系，也可以說是其技術(shù)價(jià)值、社會(huì)價(jià)值較好的體現(xiàn)。
    “炒號(hào)”已然成為中國的一門職業(yè)，而且隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的熱潮，“炒號(hào)”工作模式已經(jīng)從街邊模式轉(zhuǎn)到“互聯(lián)網(wǎng)+”模式了，形形色色的APP公司應(yīng)運(yùn)而生……深諳中國醫(yī)療體制的商家們也看到，只要他們控制了醫(yī)院的現(xiàn)金流、藥品流、衛(wèi)生材料流，甚至檢查檢驗(yàn)，他們完全可以把醫(yī)生養(yǎng)起來。因此，互聯(lián)網(wǎng)要顛覆傳統(tǒng)的醫(yī)療模式不是不可能的！
    不少媒體把“黃牛黨”炒號(hào)看成是“看病貴、看病難”的根本原因，但是他們并沒有看到醫(yī)生的價(jià)值沒有得到公正客觀的體現(xiàn)，反而把打擊“黃牛黨”作為打擊炒號(hào)的重點(diǎn)。其實(shí)，專家的價(jià)值連醫(yī)院的清潔工、保安都知道，而我們卻視而不見，豈不可悲？作為冤大頭的醫(yī)生，收到的只是可憐的十幾元，成為了“黃牛黨”的搖錢樹，豈不更加可悲？
    可見，誰都知道醫(yī)生的價(jià)值潛力很大，“可托”的利潤空間很大。唯獨(dú)我們的支付制度，一直沒有把醫(yī)生真正的價(jià)值通過服務(wù)價(jià)格的調(diào)整體現(xiàn)出來。
    讓醫(yī)生價(jià)值回歸，通過市場無形的手配置醫(yī)生資源和推進(jìn)分級(jí)診療
    首先可以斷定，兒科醫(yī)生的短缺實(shí)際上是中國醫(yī)生問題的一個(gè)縮影。兒科醫(yī)生短缺是全世界的現(xiàn)象，但中國兒科醫(yī)生短缺具有明顯的中國特色。我國的兒科醫(yī)生除了承擔(dān)其職業(yè)責(zé)任、社會(huì)責(zé)任外，由于醫(yī)患之間的不信任，承受患者家屬非理性要求的壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他專科。此外，在非市場非政府的支付制度下，兒科醫(yī)生與其他強(qiáng)勢科室（贏利機(jī)會(huì)大的科室）相比，他們“慘淡經(jīng)營”（確實(shí)與其他專業(yè)一樣在經(jīng)營）。兒科醫(yī)生短缺折射出來的問題正是目前我國醫(yī)生的窘迫境遇——醫(yī)生的價(jià)值得不到合理的定價(jià)與體現(xiàn)。所以，兒科醫(yī)生是我國醫(yī)生群體的一個(gè)縮影。
    其次，分級(jí)診療是一個(gè)好政策，但也是一個(gè)偽命題。國外也有分級(jí)診療，但是國外的分級(jí)診療完全是一種市場行為而不是政策行為。即使公眾可以自由看病，但是也不得不遵循一個(gè)制度的安排——首診在社區(qū)。而中國推行的分診醫(yī)療雖有“制度的安排”，但是非常無力，根本原因就是沒有真正體現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值，并且醫(yī)生的價(jià)值隨服務(wù)的場所不同而不同，往往在大醫(yī)院才有更好的體現(xiàn)。因而，醫(yī)生的服務(wù)平臺(tái)只能在醫(yī)院，而且是大醫(yī)院！醫(yī)生形成一種從“壩下”往“壩上”走的趨勢，“壩上”的資源不斷堆積，但即使“壩上”的水滿了，也不會(huì)輕易讓它漫出來流到下游，所以會(huì)不斷地“擴(kuò)壩蓄流”，加之政策的逆推動(dòng)，“壩下”的“民工”根本就無用武之地……
    由此，人們“凡有病到大醫(yī)院”的就醫(yī)習(xí)慣和觀念隨之自然形成——大醫(yī)院才有大專家，看病就必須找大專家。但事實(shí)上，很多常見病、慢性病診療以及康復(fù)治療是不需要去大醫(yī)院的。我國最大、最好醫(yī)院的院長曾抱怨：80%的病人根本不需要跑到北京來看病。
    目前，政府采取各種措施加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，比如建立醫(yī)聯(lián)體，甚至（不痛不癢地）改革支付制度，鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)等，以期形成分級(jí)診療的秩序?？上?，一直不能奏效。為什么分級(jí)診療在國外不是問題，在我國就成問題了呢？為什么分級(jí)醫(yī)療一直推行不下去呢？根本在于：醫(yī)生沒有流動(dòng)——醫(yī)生被圈養(yǎng)或愿意被圈養(yǎng)。這是各項(xiàng)分診醫(yī)療政策不力的主因。
    我們現(xiàn)在正在走市場機(jī)制的路子，如何落實(shí)“政府引導(dǎo)，市場推動(dòng)”呢？我們可以探討美國醫(yī)生行醫(yī)方式的過去、現(xiàn)在與未來趨勢，為我們醫(yī)改提供一點(diǎn)啟迪。
    二
    醫(yī)生要走出“被托”的困境，只能通過解鎖、剪鏈。
    為什么會(huì)存在這種“托”？很多人提出，要解決“托”的問題，首先該解決醫(yī)生的服務(wù)價(jià)格問題，尤其是優(yōu)質(zhì)資源的定價(jià)問題。很可惜，醫(yī)改到今天依然沒有對(duì)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值的合理定價(jià)達(dá)成共識(shí)。最近，我在一篇三明醫(yī)改的報(bào)告中看到：三明醫(yī)改提高了服務(wù)價(jià)格，而有的“善良”醫(yī)生卻認(rèn)為“太高”。另外，由于提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，重慶爆發(fā)了示威游行。這是多么令人可憐、可悲的事情呀！民眾不理解醫(yī)生的價(jià)值情有可原，但連我們醫(yī)生自己也不認(rèn)可自己，依然沉浸在舊體制下，盲目地通過檢查、藥品等創(chuàng)收和“薄利多銷”來獲取并非價(jià)值所在的報(bào)酬，不是更加令人扼腕嘆息嗎？何況，這種不易得來的報(bào)酬也是在多種壓力下“鋌而走險(xiǎn)”。
    那么，醫(yī)生的價(jià)值該如何回到一個(gè)合理的定價(jià)，走出被“托”的困境呢？就是要建立起“醫(yī)院是為醫(yī)生提供服務(wù)的平臺(tái)，醫(yī)生是為患者提供服務(wù)的主體”的新格局。也就是說，醫(yī)院要做的是“筑巢引鳳”，使醫(yī)生能夠“良禽擇木而棲”；病人要選的是醫(yī)生，而不是醫(yī)院。實(shí)現(xiàn)這個(gè)新格局可以從“解鎖”和“剪鏈”入手。
    “解鎖”——解開醫(yī)生“單位人”的枷鎖。在頂層設(shè)計(jì)方面，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生從單位人向自由執(zhí)業(yè)轉(zhuǎn)變，實(shí)際上頂層已經(jīng)在做一些解鎖措施，如醫(yī)生福利社會(huì)化，政府職能轉(zhuǎn)變，專業(yè)自治力度不斷加大，嚴(yán)控公立醫(yī)院規(guī)模，逐步放開技術(shù)準(zhǔn)入，推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，鼓勵(lì)多渠道辦醫(yī)等。這些外部的推動(dòng)既給醫(yī)院管理者帶來外部壓力，也帶來應(yīng)變的動(dòng)機(jī)。醫(yī)院要根據(jù)自身的發(fā)展需求，設(shè)計(jì)一個(gè)為醫(yī)生、專家提供能力發(fā)揮的平臺(tái)，而不是面面俱到，通過粗獷的擴(kuò)張方式來留住人才。
    “剪鏈”——是剪斷醫(yī)生與其它服務(wù)的利益鏈。在現(xiàn)行制度下，醫(yī)生的價(jià)值充其量是如何利用設(shè)備與藥品和高值衛(wèi)生材料；科主任的管理思維就是如何“創(chuàng)收”，獲得醫(yī)院的“二次分配”——獎(jiǎng)金激勵(lì)。上級(jí)部門雖然要求醫(yī)院不得將醫(yī)院收入指標(biāo)分解到各科室，不得將醫(yī)務(wù)人員收入與科室收入直接掛鉤，而實(shí)際上在這種支付制度下，這根本就是一句空話，醫(yī)院不“創(chuàng)收”靠什么活？既然醫(yī)院、醫(yī)生無法改變這種格局，也只能換一個(gè)說法，煲的是同一鍋湯。
    要使醫(yī)生的知識(shí)價(jià)值回歸，必須從支付制度下手，使醫(yī)生的收入與藥品、檢查檢驗(yàn)脫鉤，讓醫(yī)生對(duì)癥施治，而不是“利益分成”。具體來說，支付方可從四個(gè)方面支付：醫(yī)生服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)、藥品服務(wù)和檢查檢驗(yàn)服務(wù)。這四個(gè)方面各自獨(dú)立核算、獨(dú)立支付，不是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，也不是“以醫(yī)養(yǎng)藥”。
    醫(yī)生提供的是技術(shù)服務(wù)，根據(jù)其經(jīng)驗(yàn)值、專業(yè)特點(diǎn)、疾病系數(shù)來核定價(jià)格；
    醫(yī)院服務(wù)就是醫(yī)院的后勤補(bǔ)給、醫(yī)療管理、護(hù)理管理、信息管理、醫(yī)療安全保障等等的總和，按病種等因素核定服務(wù)價(jià)格；
    患者對(duì)醫(yī)院的舒適度與服務(wù)的費(fèi)用有關(guān)，與投入的成本有關(guān)。如此，醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)就建立了，醫(yī)院不可能隨意增加“額外”的服務(wù)，患者也會(huì)“看菜吃飯”。因?yàn)獒t(yī)院服務(wù)的運(yùn)行成本直接與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，也與患者的自付比例有關(guān)，所以醫(yī)院也不可能大小通吃，不可能通過住院或接受一些輕病號(hào)來填充和相抵“醫(yī)保限額”，特別是能夠?qū)嵭邪碊RGs付費(fèi)之后。相反，可以促使更多手術(shù)在日間手術(shù)室完成，居民常見病、多發(fā)病在社區(qū)診療，更多康復(fù)到二級(jí)以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理院等?；颊咭惨蜥t(yī)院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)之限（部分自付或完全自付）而選擇合適的住院或門診。這樣，不僅可以把基本醫(yī)療與非基本醫(yī)療區(qū)分開來，把分級(jí)醫(yī)療做實(shí)，還可以把營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院分開，更加合理地利用醫(yī)療資源。
    檢查檢驗(yàn)分開支付不僅有利于避免大檢查，更有利于資源的綜合利用，使第三方檢查檢驗(yàn)更加專業(yè)化。目前，可以在臨床應(yīng)用的檢驗(yàn)過萬種，很多不能開展是因?yàn)槌杀締栴}。如果整合到一個(gè)中心，成本大大降低，精準(zhǔn)診斷與治療就成為可能。
    藥品管理成本也單獨(dú)成本核算，而不是簡單的一個(gè)“零加成”蔽之。因?yàn)樗帋?、藥房運(yùn)作以及藥品安全管理都需要費(fèi)用，但這種費(fèi)用的核算必須是合理的，合理到它僅成為醫(yī)院的成本中心而不是利潤中心，使醫(yī)院感覺到賣藥與不賣藥沒有什么不同。有些國家的醫(yī)院為什么不青睞藥品的“銷售”呢？因?yàn)殇N售藥品給醫(yī)院帶來的利潤微乎其微，所以不值得“經(jīng)營”。慢慢地，藥房等都可以社會(huì)化，檢查檢驗(yàn)由第三方提供，醫(yī)院從眾多的成本中心中解脫出來，只專注于醫(yī)療。
    如此分賬支付的制度，使醫(yī)生不管在什么場所服務(wù)，價(jià)值都不變。民眾將來找的不完全是醫(yī)院，更不是大醫(yī)院，而是“醫(yī)生”——由找“廟”變?yōu)檎摇昂蜕小薄?br />     我多次說過，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不要拘泥在“多點(diǎn)”上，應(yīng)該在醫(yī)生的身份改變和醫(yī)生與醫(yī)院的關(guān)系上。 目前，政策上允許醫(yī)生自由開業(yè)，實(shí)際上“寸步難行”，而醫(yī)生工作室和醫(yī)生—醫(yī)院合作伙伴關(guān)系（PHP）的行醫(yī)模式?jīng)]有任何法律上和審批上的障礙，應(yīng)該開展起來，因?yàn)槎际轻t(yī)生流動(dòng)的最好形式。醫(yī)生—醫(yī)院合作伙伴關(guān)系是以市場為導(dǎo)向，效率高、質(zhì)量保證、成本低。從醫(yī)生角度來看，醫(yī)院能為醫(yī)生提供穩(wěn)定的收入來源，可以保持生活和醫(yī)療工作之間的平衡，更靈活地支配時(shí)間，避開自行創(chuàng)業(yè)中資金、法律、人事等繁瑣事物。從醫(yī)院角度來考慮，可以避免醫(yī)院收益和醫(yī)生收入之間的競爭，能提升醫(yī)生的忠誠度，解決醫(yī)生資源短缺與分布不均的問題。

（責(zé)任編輯：秋彤）