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周海洋  上海市人力資源和社會(huì)保障局局長(zhǎng)

編者按
　　自2009年新醫(yī)改方案公布以來(lái)的三年間，醫(yī)改堅(jiān)冰初破，中國(guó)大致完成了基本醫(yī)療保障的全民覆蓋。但這三年對(duì)于這場(chǎng)波及中國(guó)社會(huì)所有利益方的新醫(yī)改，僅能稱之為“序幕”。如何更好地邁向全民醫(yī)保制度？如何完善醫(yī)保支付方式改革及公立醫(yī)院補(bǔ)償方式改革？醫(yī)藥行業(yè)身處其中又面臨著哪些挑戰(zhàn)？在中歐國(guó)際工商學(xué)院2012第八屆中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇上，業(yè)內(nèi)權(quán)威專家紛紛就此建言獻(xiàn)策。

　　2002年，我們制定了總額控制、按月預(yù)留、年度考慮的辦法，醫(yī)保實(shí)行的是總量控制，單方面地控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增速。2003年我們調(diào)整了一下，叫作總額預(yù)算按月預(yù)付、按季結(jié)算、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。以上都是以保證基金收支平衡為前提。
　　2004年，我們又做了調(diào)整，預(yù)算管理的意識(shí)強(qiáng)了，要求醫(yī)院、區(qū)縣申報(bào)下一年度的醫(yī)保收入預(yù)算。
　　2005年，我們開始推進(jìn)總額預(yù)付。
　　2008年，我們?cè)卺t(yī)療費(fèi)用控制比較平穩(wěn)的情況下，逐步搭建公平、透明的管理平臺(tái)，讓醫(yī)保統(tǒng)籌組織、醫(yī)院自主協(xié)商，以公開促公平，以透明促共識(shí)。我們叫“三公開、三協(xié)商”?！叭_”：年度預(yù)算公開、分到每一個(gè)醫(yī)院公開、協(xié)商產(chǎn)生的結(jié)果和過(guò)程公開?！叭齾f(xié)商”：第一輪是協(xié)商分總盤子，即各區(qū)縣的蛋糕總量是多少；第二輪是協(xié)商每個(gè)區(qū)縣一二級(jí)醫(yī)院蛋糕比例怎么切；第三輪是協(xié)商市級(jí)單位主管三級(jí)醫(yī)院蛋糕如何分到每一家，區(qū)縣單位組織如何分到每一個(gè)社區(qū)中心或者二級(jí)醫(yī)院。
　　2010年，上海市二級(jí)醫(yī)院全面實(shí)行了總額預(yù)付，而2011年上海市全部三級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)總額預(yù)算和預(yù)付。
　　綜上，我們?cè)趯?shí)踐過(guò)程當(dāng)中，初步形成了在醫(yī)保總額預(yù)算、預(yù)付管理框架下以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為基礎(chǔ)，預(yù)算管理為核心，預(yù)付方式相配套，以及按病種、按服務(wù)單元付費(fèi)為補(bǔ)充的多種支付方式混合的混合體模式。
　　在實(shí)踐過(guò)程中，我們還注重搭建管理平臺(tái)，促進(jìn)公開協(xié)商。另外我們將推進(jìn)總額預(yù)算的管理和預(yù)付這種支付方式的錢移動(dòng)結(jié)合起來(lái)，約束和獎(jiǎng)勵(lì)并舉，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。
　　我們確保了基金的收支平衡，2002～2011年，我們收入年均增長(zhǎng)15%，支出年均增長(zhǎng)12%，同時(shí)，初步形成了和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展比較協(xié)調(diào)的態(tài)勢(shì)，有利于提高保障水平，控制參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。
　　當(dāng)然在做的過(guò)程中，仍然存在很多問(wèn)題，一是預(yù)算安排的科學(xué)性、合理性存在不足。如在考核評(píng)估方面，對(duì)于花了這么多錢，花得值不值、合理不合理，效率怎么樣，還缺少管理辦法。二是控制也會(huì)帶來(lái)負(fù)面影響，也會(huì)產(chǎn)生推諉病人等現(xiàn)象。
　　實(shí)踐中我們有以下經(jīng)驗(yàn)：
　　首先，不同的支付方式各有利弊。在選擇的時(shí)候應(yīng)堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，抓主要矛盾。確?；鹗罩胶?，這是重中之重。
　　其次，在實(shí)踐操作當(dāng)中盡可能做到“三個(gè)避免”：避免自己做不到的；避免孤軍作戰(zhàn)；避免對(duì)醫(yī)療行為做直接評(píng)判。
　　另外，要有相對(duì)統(tǒng)一的社會(huì)共識(shí)，要有一個(gè)共同的價(jià)值觀，而這個(gè)價(jià)值觀就是醫(yī)保制度不能破產(chǎn)，破產(chǎn)了對(duì)政府、對(duì)醫(yī)院、對(duì)參保人員都沒好處。這很重要。
　　還有就是要不斷完善管理方法，既然我們?cè)趯?shí)踐中感受到甜酸苦辣，我們就要承認(rèn)在管理當(dāng)中存在問(wèn)題，并要加以改進(jìn)——守住收支平衡這個(gè)底線，其他的都可以改進(jìn)。

（責(zé)任編輯：秋彤）