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姚宏  人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司司長

編者按
　　自2009年新醫(yī)改方案公布以來的三年間，醫(yī)改堅冰初破，中國大致完成了基本醫(yī)療保障的全民覆蓋。但這三年對于這場波及中國社會所有利益方的新醫(yī)改，僅能稱之為“序幕”。如何更好地邁向全民醫(yī)保制度？如何完善醫(yī)保支付方式改革及公立醫(yī)院補(bǔ)償方式改革？醫(yī)藥行業(yè)身處其中又面臨著哪些挑戰(zhàn)？在中歐國際工商學(xué)院2012第八屆中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇上，業(yè)內(nèi)權(quán)威專家紛紛就此建言獻(xiàn)策。

　　我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展和建設(shè)，以及我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，逐步對醫(yī)療保險制度的付費(fèi)方式提出了新的要求。中國在上世紀(jì)90年代確立了社會主義市場經(jīng)濟(jì)體系，我們現(xiàn)在的醫(yī)保制度建設(shè)和付費(fèi)制度改革，也要適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體系。
　　我們對醫(yī)療費(fèi)用的控制或者說改革，是不是就靠一個支付體系或者支付制度的改革就可以完成？我認(rèn)為不是這樣的。
　　面對的問題
　　這些年來，為什么我們難以建立或?qū)嵭幸粋€統(tǒng)一的支付制度改革呢？研究表明，對于保方來說，是由于缺少統(tǒng)一的付費(fèi)方，缺乏直接結(jié)算，缺乏談判機(jī)制，缺少統(tǒng)計數(shù)據(jù)；對于供方來說，是由于缺少診斷、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，缺少分級醫(yī)療管理辦法，病歷質(zhì)量不規(guī)范，價格體系不平衡。
　　隨著全民醫(yī)療保險體系的建立，據(jù)去年統(tǒng)計，醫(yī)療保險支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金已經(jīng)占到全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的56%。在這樣的情況下，應(yīng)該說我們的支付制度改革的基礎(chǔ)逐步建立，包括全民醫(yī)保體系的建立、醫(yī)?；痤A(yù)算管理、醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算、醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和數(shù)據(jù)積累、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理和談判機(jī)制的建立。今后，我們還需要完善分級醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化以及醫(yī)藥收費(fèi)制度改革。
　　國際醫(yī)保付費(fèi)方式改革的趨勢，是逐漸地由保方和供方共同來分擔(dān)風(fēng)險和責(zé)任，逐步地把更多的權(quán)利通過衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價交給醫(yī)療服務(wù)的提供者，也就是醫(yī)生。醫(yī)療保險方更多的是做強(qiáng)化總額預(yù)算管理和控制；住院向病種組付費(fèi)發(fā)展；門診向按人頭付費(fèi)發(fā)展；而按項目付費(fèi)和測算任何時候都是必要的。
　　不管采取什么付費(fèi)方式，最后都會是一個綜合性的或者是組合性的付費(fèi)方式，在任何時候恐怕按項目付費(fèi)都是不可避免的。而隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我們?nèi)绾螌椖窟M(jìn)行測算，也是今后面臨的問題。
　　未來的走向
　　醫(yī)保付費(fèi)改革的總體思路已經(jīng)在《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)付費(fèi)方式改革的意見》（63號文件）中體現(xiàn)，即門診統(tǒng)籌與探索按人頭付費(fèi)結(jié)合；住院和門診大病保障與探索按病種付費(fèi)相結(jié)合；預(yù)算精確化管理與探索總額預(yù)付相結(jié)合。
　　支付制度改革需要研究的問題包括中國醫(yī)保支付制度框架設(shè)計（保、供雙方醫(yī)療費(fèi)用管理體制、機(jī)制；醫(yī)、患、保各自的責(zé)任和政策；付費(fèi)辦法和管理措施；相應(yīng)的預(yù)算和財務(wù)制度），相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的制定和改革，醫(yī)療質(zhì)量的控制和管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制、財務(wù)、人事、分配制度改革。
　　今年的重點是全面開展總額控制。預(yù)算管理下的總額控制不等于總額預(yù)付，各統(tǒng)籌地區(qū)與各種付費(fèi)方式都要實行總額控制，細(xì)化分解到每一醫(yī)療機(jī)構(gòu)、每一結(jié)算周期（近期：承認(rèn)既往，長遠(yuǎn)：以收定支），逐步建立透明公開的總額控制談判機(jī)制，建立總額控制下的醫(yī)療質(zhì)量控制和管理辦法。
　　那么當(dāng)前為什么要以承認(rèn)既往來進(jìn)行總額控制？首先我們要承認(rèn)目前價格的不合理狀態(tài)，也要承認(rèn)臨床路徑在改革中難以依據(jù)測算，以及醫(yī)?；痤A(yù)算處于初級階段，而大多數(shù)醫(yī)院可以通過加強(qiáng)管理實現(xiàn)良性運(yùn)轉(zhuǎn)。在這種情況下，我們在基于承認(rèn)既往、基于過去病人的流量和服務(wù)質(zhì)量水平上，采取總額控制是有其合理性的。而且，這種方法可以調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)向內(nèi)涵要效益，這是提高醫(yī)療質(zhì)量的一個好辦法。
　　今后要注意醫(yī)療質(zhì)量控制和管理的變化。一是醫(yī)療質(zhì)量的評價，即少花錢，看好病。二是付費(fèi)改革后的質(zhì)量評價重點，包括基本醫(yī)療服務(wù)的提供（適宜技術(shù)和臨床路徑制訂方法）；病人救治的及時性（杜絕推諉病人）；參保人員就醫(yī)滿意度。這些需要醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理雙方共同的思維轉(zhuǎn)變。
　　應(yīng)該說，支付制度改革直接涉及醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)雙方的共同責(zé)任，核心是要建立談判和風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，要建立衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價體系和標(biāo)準(zhǔn)，通過改革和發(fā)展達(dá)到互利共贏，為病人提供買得起、滿意的服務(wù)。

（責(zé)任編輯：秋彤）