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□本報(bào)記者 葉龍杰 薛 寒 特約記者 焦曉寧□

　　7月1日，陜西省全面啟動(dòng)分級(jí)診療工作。雖然分級(jí)診療是醫(yī)改明確列出的目標(biāo)之一，但政府是否有魄力將改革力推到底、大醫(yī)院是否有誠意促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有能力承擔(dān)首診責(zé)任、患者是否能夠接受一個(gè)全新的就診模式，對于這些問題，該省是怎樣考慮的？
　　醫(yī)保杠桿和強(qiáng)基層并舉
　　“當(dāng)前，陜西省存在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。在大型公立醫(yī)院看病的10名患者當(dāng)中，有6人完全可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決問題?！标兾魇⌒l(wèi)生計(jì)生委主任戴征社說，如果不從制度設(shè)計(jì)上改變患者的就醫(yī)模式，就難以遏制基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷衰弱的趨勢，同時(shí)也難以減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
　　在陜西省的規(guī)劃中，為配合分級(jí)診療制度的推行，醫(yī)保制度同步調(diào)整。該省人社廳、省衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)文件，明確城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合實(shí)施差別化報(bào)銷，控制向上轉(zhuǎn)診，鼓勵(lì)向下轉(zhuǎn)診，引導(dǎo)病人合理就診，并要求各市同步落實(shí)、同步推進(jìn)，統(tǒng)一出臺(tái)實(shí)施辦法，統(tǒng)一組織實(shí)施。
　　“當(dāng)前的方案并不強(qiáng)制要求患者一定要逐級(jí)轉(zhuǎn)診，而是主要通過醫(yī)保支付杠桿引導(dǎo)廣大患者理性就醫(yī)?！标兾魇∪肆Y源和社會(huì)保障廳副廳長雷耀堂表示，目前，大部分地級(jí)市醫(yī)療保險(xiǎn)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例差異較小，基本在2%～5%之間，下一步要將報(bào)銷比例拉大到10%以上。特別是對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備診治條件的普通疾病，不按分級(jí)診療規(guī)范要求，直接到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，要進(jìn)一步降低報(bào)銷比例。
　　當(dāng)前，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要富集在城市大型醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才短缺仍可能對患者的就醫(yī)選擇起到?jīng)Q定性影響。如何才能讓優(yōu)秀的醫(yī)生流向基層，不單是醫(yī)保支付杠桿能夠撬動(dòng)的。
　　戴征社介紹，實(shí)施基層首診必須解決基層服務(wù)能力薄弱的問題，要通過加強(qiáng)基層基礎(chǔ)設(shè)施、裝備和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、完善薪酬制度、推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等措施，不斷提升基層能力。同時(shí)，要積極引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源下沉基層，在短期內(nèi)為基層配備全科醫(yī)生。為此，陜西省要求省內(nèi)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐2000名高年資主治醫(yī)師?！爱?dāng)前，陜西省共有近2000家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2000多名來自基層的醫(yī)生領(lǐng)到了全科醫(yī)生資格證，加上上級(jí)醫(yī)院派駐的2000名醫(yī)生，基本能夠?qū)崿F(xiàn)每家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少擁有2名全科醫(yī)生的目標(biāo)，確?；鶎邮自\。”
　　然而，戴征社坦言，上級(jí)醫(yī)院向基層派駐醫(yī)生只是暫時(shí)的手段，根本之計(jì)除了繼續(xù)加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)外，還須解決好不同層級(jí)醫(yī)療服務(wù)銜接不足的問題。
　　大醫(yī)院要跟上分級(jí)診療步伐
　　在西安市雁塔區(qū)電子城六二三社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，該中心主任張亞紅看到了實(shí)行分級(jí)診療給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的機(jī)遇，同時(shí)也對即將到來的責(zé)任感到擔(dān)憂。雖然該中心目前共有21名臨床醫(yī)生，其中8人已獲得全科醫(yī)生資格證，但張亞紅認(rèn)為：“這些全科醫(yī)生的能力還是有所欠缺，過去僅僅是接受了3個(gè)月的培訓(xùn)，難以完全滿足臨床診療的需要。”
　　“我是西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的，至今仍是中心里面學(xué)歷含金量最高的?！睆垇喖t說，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，名牌大學(xué)的畢業(yè)生被分配到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作很正常，“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)之后，好的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生基本不會(huì)選擇到基層工作，沒有好的醫(yī)生，基層機(jī)構(gòu)自然就缺乏號(hào)召力”。
　　如今，形勢開始發(fā)生改變。今年3月，在雁塔區(qū)衛(wèi)生局的撮合下，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院與電子城六二三社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等一批基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了醫(yī)聯(lián)體，派出專家到基層坐診及帶教?！艾F(xiàn)在，每個(gè)月都有1位專家定期在我們這里坐診，吸引了很多患者?！睆垇喖t表示，該中心還安排年輕醫(yī)生跟著專家學(xué)習(xí)，“希望能通過這個(gè)途徑培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的醫(yī)生，從而蓄積能力，滿足分級(jí)診療的需要”。
　　與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急切提升能力的需求相比，面對分級(jí)診療，大醫(yī)院力求影響更多的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是一種“剛需”。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長施秉銀說，作為醫(yī)院管理者，他確實(shí)擔(dān)心分級(jí)診療之后大醫(yī)院的門診量下降、一部分患者被截留在下級(jí)醫(yī)院，“通過醫(yī)聯(lián)體幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而將疑難重癥患者轉(zhuǎn)診上來，則是一條必須要走的路”。
　　“分級(jí)診療的核心問題還是利益驅(qū)動(dòng)問題?！笔┍y說，“從大局出發(fā)，大醫(yī)院有責(zé)任推動(dòng)分級(jí)診療。但另一方面，該院4000多名職工，除了退休人員的工資及部分設(shè)備由國家出錢外，其他人員的工資、福利確實(shí)是一個(gè)必須考慮的問題?！?br /> 　　“在推動(dòng)分級(jí)診療的過程中，我們首先要解決的是老百姓的問題，而不是大醫(yī)院的問題，更不是要遷就大醫(yī)院的發(fā)展。”戴征社表示，推行分級(jí)診療同時(shí)也是倒逼公立醫(yī)院改革，“一開始大醫(yī)院的院長不愿意推行分級(jí)診療，現(xiàn)在形勢如此，大醫(yī)院只能跟著分級(jí)診療的步驟走”。
　　在制定分級(jí)診療制度指導(dǎo)意見時(shí)，陜西省參考了其他地方的做法及經(jīng)驗(yàn)，力圖積極而穩(wěn)妥。戴征社介紹，陜西省分級(jí)診療的一個(gè)特色是不搞“一刀切”，規(guī)定65歲以上老年人、5歲以下嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、精神病患者、重大傳染病患者、急性感染性疾病患者、存在居住地和醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)分離等情況的患者，可就近選擇具有相應(yīng)技術(shù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接就診。另外，急危重癥患者可以越級(jí)向上轉(zhuǎn)診。

（責(zé)任編輯：秋彤）