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中華醫(yī)學會黨委書記 饒克勤

　　完善補償機制與支付制度是公立醫(yī)院改革的核心問題之一，是破除公立醫(yī)院逐利機制，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)運行新機制的關(guān)鍵和有效制度安排。
　　合理補償機制是公益性“奠基石”
　　一是破除以藥補醫(yī)機制。各地醫(yī)改在取消以藥補醫(yī)，探索合理的補償機制方面取得了積極進展。但要注重與服務(wù)價格、財政投入、支付方式、績效考核等改革措施相銜接、相配套；注重總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、合理控制成本，保證醫(yī)院的有序運營；注重完善診療規(guī)范和臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)藥費用不合理增長。
　　二是政府要切實履行投入責任。政府為什么要舉辦公立醫(yī)院？不僅是醫(yī)療衛(wèi)生公益性的要求，也是醫(yī)療衛(wèi)生特殊性的要求。國際社會認為衛(wèi)生服務(wù)市場存在著嚴重的市場失靈。目前，我國因病致貧、因病返貧或災(zāi)難性醫(yī)療支出的家庭比例還比較高，加快醫(yī)療保障制度建設(shè)，力爭大病全覆蓋，需要從制度設(shè)計上彌補和矯正衛(wèi)生領(lǐng)域的市場缺陷。國家已明確對公立醫(yī)院六個方面的投入政策，關(guān)鍵在落實。
　　三是要理順醫(yī)療服務(wù)價格，降低藥品和醫(yī)用耗材費用。國家醫(yī)改方案要求發(fā)揮市場機制作用，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，但受到傳統(tǒng)、滯后的價格管理體制的影響，落實上遇到較大阻力。新一輪城市公立醫(yī)院試點改革，重點強調(diào)要在取消藥品加成，降低藥品、大型設(shè)備診療價格的同時，提升醫(yī)療服務(wù)價格，特別是診療、手術(shù)、護理、床位、中醫(yī)等服務(wù)項目價格上，體現(xiàn)全社會對生命、對醫(yī)務(wù)人員勞動價值的尊重。
　　科學支付制度是激勵機制“牛鼻子”
　　支付制度決定向哪個機構(gòu)、以什么方式付費，支付哪些內(nèi)容以及支付多少。這些決定構(gòu)建了有效的激勵機制，影響著衛(wèi)生服務(wù)體系中每個機構(gòu)和個人的行為。
　　目前，我國普遍實施的支付方式是按項目、按藥品加成率付費。由于缺乏監(jiān)督機制，處方大小、檢查多少與科室績效、醫(yī)生收入掛鉤，缺點暴露尤為充分。國家醫(yī)改方案要求，“完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制”。近年來，各地把支付制度作為公立醫(yī)院改革的突破口，進行積極探索，取得一些共識：一是預(yù)付制；二是引導(dǎo)合理就醫(yī)、改變付費方式、拉開報銷比例，引導(dǎo)患者更多選擇基層、縣域內(nèi)就醫(yī)；三是改變醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員激勵機制；四是增強醫(yī)院自我管理意識。
　　借鑒國際、國內(nèi)試點經(jīng)驗，建立科學的支付制度重點要加強以下幾個方面工作：
　　一是合理選擇支付方式。國際經(jīng)驗表明，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按人頭付費是最好的支付機制。對住院患者按病種付費，尤其是DRG系統(tǒng)是副作用最小的機制，越來越多的國家正在轉(zhuǎn)向DRG支付系統(tǒng)。
　　二是要積極開展對醫(yī)務(wù)人員的支付方式，尤其是薪酬制度的研究，細化實化醫(yī)務(wù)人員的勞動價值.
　　三是開展成本核算研究，建立基于臨床路徑的病種、人頭或服務(wù)單元的成本核算體系，科學合理確定支付標準.
　　四是健全醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和評價制度，保障醫(yī)?；鹉軌蜣D(zhuǎn)化為安全有效的醫(yī)療服務(wù).
　　五是提升醫(yī)院管理水平，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)管理新理念和新方法。
　　運行新機制是改革“風向標”
　　新一輪試點改革明確提出，要建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制。我認為本質(zhì)是建立完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度是醫(yī)院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表與醫(yī)院之間責任和權(quán)利關(guān)系，以及共同遵守的一系列制度安排。
　　現(xiàn)代醫(yī)院管理制度包括三個層面的問題：一是宏觀層面，明確界定政府、社會與公立醫(yī)院的權(quán)責和規(guī)制關(guān)系；二是中觀層面，定義了公立醫(yī)院法人制度，明確界定公立醫(yī)院所有權(quán)、監(jiān)督權(quán)和經(jīng)營權(quán)及其相互關(guān)系；三是微觀層面，定義了公立醫(yī)院內(nèi)部如何運行和管理的問題，有什么樣的政府治理就有相應(yīng)的內(nèi)部管理，通過制度或章程規(guī)范激勵和約束機制，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，滿足廣大患者需求。
　　建立公立醫(yī)院運行新機制首先取決于政府治理機制的改革與完善。目前，政府辦醫(yī)職責分散在多部門，體制機制不完善，由誰作為出資人代表不明確；政府對于醫(yī)院的行政管理過于微觀，醫(yī)院管理者的作用有限。實行管辦分離、政事分開，運行新機制，關(guān)鍵要明確公立醫(yī)院的舉辦主體，形成可持續(xù)的籌資體制，明確政府與公立醫(yī)院在資產(chǎn)、人事、財務(wù)等方面的責權(quán)關(guān)系，將微觀運行管理權(quán)下放給醫(yī)院。
　　法人治理制度是政府舉辦和管理公立醫(yī)院的一種有效形式，也是運行新機制的重要特征，其核心是完善公立醫(yī)院決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運行機制。而強化醫(yī)院內(nèi)部管理是現(xiàn)代醫(yī)院制度客觀要求、是運行新機制的具體體現(xiàn)。運行新機制旨在充分調(diào)動醫(yī)院管理者的積極性，更好地發(fā)揮其管理自主權(quán)，維護醫(yī)院所有者的利益和資產(chǎn)收益，滿足社會公眾的利益和公益性要求。

（責任編輯：秋彤）