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□ 本報記者 李 穎

    “以藥補(bǔ)醫(yī)”是在新醫(yī)改以前醫(yī)院存在的弊端，就是醫(yī)生在治病的過程中掙到自己的工資，開的藥越多、越貴收入就越高，所以就造成了醫(yī)生為了掙到更多的工資不顧病人的承受能力加價加藥，從而就產(chǎn)生了看病難、看病貴的問題。長期以來醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依賴以藥補(bǔ)醫(yī)維持運行發(fā)展，而且目前藥品收入仍然是補(bǔ)償?shù)闹匾馈?br />     2012年1月，原衛(wèi)生部部長陳竺就表示，要在“十二五”期間全面取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，理順補(bǔ)償機(jī)制。北京今年將重點推進(jìn)取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”等改革，并爭取把這項改革向全市推廣。
    專項改革可復(fù)制可推廣
    在4月8日舉行的2015年北京市衛(wèi)生計生工作會議上，北京市市長王安順也表示，當(dāng)前，首都醫(yī)改已進(jìn)入深水期，涉及的利益關(guān)系錯綜復(fù)雜，一些深層次體制機(jī)制已經(jīng)到了非改不可的地步，而北京要抓緊、抓好公立醫(yī)院改革的牛鼻子，盡快形成可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗。
    “北京前一階段實施的主要是增量改革和專項改革，今年將重點推進(jìn)醫(yī)藥分開、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等專項改革。”他強(qiáng)調(diào)，醫(yī)改要做到萬無一失，看準(zhǔn)的、成熟的措施要大膽推進(jìn)，不能等、不能拖。而對看不準(zhǔn)的要先行先試。像北京實施的“醫(yī)藥分開”試點撬動了北京公立醫(yī)院體制改革，但是試點在推進(jìn)中出現(xiàn)了孤島效應(yīng)，形成了藥品價格的洼地、服務(wù)價格的高地，對試點醫(yī)院產(chǎn)生了不利影響，“要通過試點來發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行改進(jìn)。”
    北京市衛(wèi)生計生委主任方來英也指出，北京將推廣“醫(yī)藥分開”的改革措施，“孤島將變成大陸。”
    要啃價格改革硬骨頭
    在醫(yī)改中，價格改革因牽動多方利益而進(jìn)展緩慢，遲遲未達(dá)到預(yù)期。
    “此前醫(yī)療服務(wù)價格一直執(zhí)行1999年標(biāo)準(zhǔn)，至今已16年未調(diào)整，不能客觀反映醫(yī)療人員的技術(shù)服務(wù)價值?！北本┦嗅t(yī)改辦主任、市發(fā)改委委員韓曉芳指出，改變醫(yī)療服務(wù)價格的主要目的，不僅僅是解決價格體系扭曲的問題，更重要的是要將利益機(jī)制調(diào)整過來。以往，醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)上掙不到錢，只能靠檢查、藥品賺錢，而將醫(yī)療服務(wù)調(diào)整至合理價格，也可以杜絕過度用藥、檢查、治療等。
    韓曉芳舉例說，北京以醫(yī)藥分開為突破口，推行了五個試點醫(yī)院的綜合改革，成效非常顯著，特別是醫(yī)事服務(wù)費政策制訂比較成功?！翱偭科揭啤⒔Y(jié)構(gòu)調(diào)整”，在5家試點醫(yī)院無一例外全部得到實現(xiàn)，醫(yī)院正常運行，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)徹底改過來，利益機(jī)制發(fā)生變化，醫(yī)院不再掙藥錢?！拔覀兲岢龅摹∪素?fù)擔(dān)不增加，醫(yī)院收入不減少，醫(yī)保資金能承受’這三項目標(biāo)也實現(xiàn)了?！?br />     多舉措推進(jìn)分級診療
    分級診療是2009年提出來的。至今，公立大醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模屢禁不止，有的地方近幾年愈演愈烈。這是因為，一方面存在需求，老百姓全部涌到大醫(yī)院去看病，大醫(yī)院來者不拒，各類病人通吃，客觀上一直是供不應(yīng)求的，大醫(yī)院有內(nèi)在擴(kuò)張的沖動；另一方面，一些政策配置與分級診療的目標(biāo)有差異，甚至有些自相矛盾。
    理想的分級診療是，上面的大醫(yī)院看大病、急難重癥，而基層來解決慢病、常見病、老年病等。中央一直強(qiáng)調(diào)“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”。對于“強(qiáng)基層”，現(xiàn)在資源配置是倒置的。
    “大醫(yī)院永遠(yuǎn)人滿為患，凡是有優(yōu)質(zhì)資源的大醫(yī)院，都是掛號難的地方?！表n曉芳直言，基層不難，有的基層門可羅雀?！袄习傩諏鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任，最主要的原因還是好醫(yī)生少、藥品不夠，所以不愿到基層看病?！?br />     韓曉芳指出，分級診療的方向就是強(qiáng)基層。
    在北京市召開的2015年衛(wèi)生計生工作會上，方來英也表示，2015年要多舉措推進(jìn)分級診療。
    首先，要鼓勵有條件的醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展多點執(zhí)業(yè)，在社區(qū)開辦私人診所。采取購買服務(wù)的方式鼓勵社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供；其次，開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品供給改革試點；同時，擴(kuò)大新農(nóng)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制試點，研究除復(fù)診、急診等特殊情況外，參合患者未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診自行到上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不予報銷醫(yī)藥費用的政策。
    “初級醫(yī)療保健，是要提高居民健康素質(zhì)，對居民實施有效健康管理干預(yù)；在社區(qū)環(huán)節(jié)，對慢病患者和重病康復(fù)者監(jiān)督實施?？漆t(yī)療方案?！狈絹碛?qiáng)調(diào)，社區(qū)醫(yī)生，要通過分級診療追溯的居民健康、疾病狀況，有針對性的去形成每一個人的健康保障方案。只有這樣，“社區(qū)醫(yī)院”和分級診療模式才有生命力。
    多點執(zhí)業(yè)解決“單位人”
    多點執(zhí)業(yè)是現(xiàn)在推進(jìn)人事制度改革一個很重要的政策。但是在“單位人”制度不改的情況下搞的多點執(zhí)業(yè)是形式大于內(nèi)容，不是實質(zhì)上的多點執(zhí)業(yè)。
    方來英介紹，截至2014年底，北京共3386名醫(yī)師辦理了多點執(zhí)業(yè)注冊。而2014年8月，《北京市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法》修訂之后，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)注冊就達(dá)1170人次，是去年同期的近4倍。今年為進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，北京計劃推出北京地區(qū)的醫(yī)師電子注冊。
    電子注冊實施后，醫(yī)生只要憑北京地區(qū)的執(zhí)業(yè)資格證，就可以自主選擇自己的執(zhí)業(yè)地點，但至于在哪一家醫(yī)院，還是同時在幾家醫(yī)院簽約執(zhí)業(yè)，就靠具體醫(yī)生自己與不同的醫(yī)院院長談判了。當(dāng)然，電子注冊不僅是為多點執(zhí)業(yè)而開展，它能降低行政成本，方便醫(yī)生，也讓監(jiān)管部門可以更加精準(zhǔn)的監(jiān)管醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為，保護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益。
    “下一步改革必須解決‘單位人’問題，要讓醫(yī)院與醫(yī)生成為合同聘用關(guān)系。”韓曉芳表示，醫(yī)院可以根據(jù)實際情況，設(shè)定全職崗位和兼職崗位，比如有些管理崗位必須全職，有些技術(shù)崗位可以兼職。醫(yī)院與醫(yī)生雙方平等選擇，建立責(zé)權(quán)利對等的聘用關(guān)系。
    創(chuàng)新模式升級居家養(yǎng)老服務(wù)
    在深化醫(yī)改過程中，隨著居家養(yǎng)老條例即將出臺，政策制定方在“強(qiáng)基層”的過程中，也將考慮與居家養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的進(jìn)一步對接。
    韓曉芳表示，目前正在進(jìn)行家庭醫(yī)生服務(wù)模式創(chuàng)新的探索，如何給老年人更好的服務(wù)，更貼近老年人的需要，是現(xiàn)在需要真正解決的問題，所以準(zhǔn)備建立三方服務(wù)機(jī)制，比如說衛(wèi)生方面財政報銷，基本醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保報銷，有一些個性化的服務(wù)則通過醫(yī)療服務(wù)包的模式，個人按照自己的需求選擇相應(yīng)的模式并適當(dāng)繳納一定的費用；通過這些舉措來解決特定人群的居家養(yǎng)老服務(wù)問題。
    另外，方來英透露，今年計劃試點30家醫(yī)院實現(xiàn)電子病例的互聯(lián)互通，建立在京就醫(yī)患者電子病歷數(shù)據(jù)庫，整合海淀、西城等試點區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生（醫(yī)療）服務(wù)機(jī)構(gòu)的居民健康檔案數(shù)據(jù)庫，初步建立全生命周期的居民電子健康檔案雛形。

（責(zé)任編輯：秋彤）